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中华重症医学电子杂志 ›› 2024, Vol. 10 ›› Issue (03) : 236 -242. doi: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.005

重症护理

目标导向的集束化护理策略对多重耐药菌所致感染性休克患者28 d预后的影响
周润奭1, 郑敏1, 韩伟2, 李尊柱1,†(), 何朝凯1, 池熠1, 隆云1   
  1. 1. 100730　北京，中国医学科学院　北京协和医院重症医学科
    2. 100005　北京，中国医学科学院基础医学研究所
  • 收稿日期:2024-03-01 出版日期:2024-08-28
  • 通信作者: 李尊柱
  • 基金资助:
    国家重点研发计划子课题项目(2022YFC2504505-07); 北京协和医院中央高水平医院临床科研专项（专科提升项目）(2022-PUMCH-B-115); 北京协和医院护理科研课题(XHHLKY202108)

Effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria

Runshi Zhou1, Min Zheng1, Wei Han2, Zunzhu Li1,†(), Chaokai He1, Yi Chi1, Yun Long1   

  1. 1. Department of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China
    2. Institute of Basic Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100005, China
  • Received:2024-03-01 Published:2024-08-28
  • Corresponding author: Zunzhu Li
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引用本文：

周润奭, 郑敏, 韩伟, 李尊柱, 何朝凯, 池熠, 隆云. 目标导向的集束化护理策略对多重耐药菌所致感染性休克患者28 d预后的影响[J]. 中华重症医学电子杂志, 2024, 10(03): 236-242.

Runshi Zhou, Min Zheng, Wei Han, Zunzhu Li, Chaokai He, Yi Chi, Yun Long. Effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria[J]. Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine(Electronic Edition), 2024, 10(03): 236-242.

目的

探讨目标导向的集束化护理策略对多重耐药菌（MDRO）所致感染性休克患者28 d预后的影响。

方法

采用历史对照研究。入室后留取相关培养，参照临床指标及化验结果选取2018年1月1日至2021年12月31日收入北京协和医院ICU的MDRO所致感染性休克患者59例，以2018年1月1日至2019年12月31日期间实施常规护理管理的患者为对照组（35例），以2020年1月1日至2021年12月31日期间实施目标导向的集束化护理策略的患者为治疗组（24例）。比较2组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、中心静脉导管感染（CLABSI）发生率、导管相关尿路感染（CAUTI）发生率、抗生素使用时间、机械通气时间、ICU住院时间、28 d病死率等数据的差异。

结果

与对照组比较，治疗组患者VAP发生率、抗生素使用时间、28 d病死率明显降低，差异有统计学意义（χ2=4.48，P<0.05；Z=2.02，P<0.05；χ2=4.47，P<0.05）。以28 d预后将患者分为存活组（40例）和死亡组（19例），存活组患者中接受目标导向的集束化护理策略的患者比例更多，差异有统计学意义（χ2=4.47，P<0.05）。多元回归分析显示，目标导向的集束化护理策略是影响患者28 d病死率的保护因素（Z=1.98，P<0.05）。

结论

应用目标导向的集束化护理策略，可降低患者VAP发生率，减少抗生素使用时间，降低患者28 d病死率，改善患者的28 d预后。

关键词: 危重症医学, 感染性休克, 28 d病死率, 护理
Objective

To explore the effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria.

Methods

This study used a historical controlled trial approach. Patients with septic shock caused by multidrug-resistant bacteria from January 1, 2018 to December 31, 2021 in our hospital were included in the study according to clinical indicators and laboratory results. A total of 35 patients with conventional nursing management from January 1, 2018 to December 31, 2019 were included in the control group. A total of 24 patients who implemented cluster goal-oriented nursing management from January 1, 2020 to December 31, 2021 were included in the treatment group. The differences in the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP), central line associated bloodstream infections (CLABSI), catheter associate urinary tract infections (CAUTI), duration of antibiotic use, duration of mechanical ventilation, and 28 d mortality during ICU stay were compared between the two groups.

Results

Compared with the control group, patients in the treatment group had a significantly lower incidence of VAP, time on antibiotics, and 28 d mortality (χ2=4.48, Z=2.02, χ2=4.47, all P < 0.05). Patients were divided into survival group (40 cases) and death group (19 cases) according to their different prognosis (28 d mortality) and the results of the comparison of the two groups revealed that more patients in the survival group received the intensive goal-directed care management strategy (χ2=4.47, P < 0.05). Multiple regression analysis showed that cluster goal-oriented nursing strategy was a related factor affecting the mortality of patients on 28 days (Z=1.98, P < 0.05).

Conclusion

The application of cluster-based goal-directed nursing management can reduce the incidence of VAP, the duration of antibiotic use, and the 28 d mortality of the patients, and improve the 28 d prognosis of patients.

Key words: Critical care medicine, Septic shock, 28-day mortality, Nursing
表1 对照组及实验组护理策略比较
护理方法 对照组 实验组
肺部护理 1.床头抬高30°~45°，翻身，1次/2 h；
2.按需吸痰，人工气道患者温湿化；
3.辅助排痰仪排痰，2次/d；
4.复方氯己定口腔护理，2次/d；
5.带有声门下吸引装置者给予声门下吸引；
6.呼吸机辅助呼吸，每日评估脱机指征；
7.医生给予合适的镇静药物使用，维持RASS评分-2~1分		 1.护士通过EIT评估患者肺部通气情况，结合评估结果制定护理目标，给予目标导向体位护理：高侧卧位、俯卧位及早期活动等，同时，根据患者情况增加或减少治疗体位的保持时间；
2.调整气道温湿化程度，控制痰液黏稠度至Ⅱ度；
3.根据EIT评估结果，制定拍背、排痰计划；
4.评估患者口腔黏膜情况，复方氯己定口腔护理，2次/d，预防口腔溃疡；
5.每4 h评估气囊压力，带有声门下吸引装置者给予连续性声门下吸引；
6.每日评估脱机指征并予肺复张，1次/6 h，机械通气者CPAP 35~40 cmH2O（1 cmH2O=0. 098 kPa）通气持续40 s；有人工气道但未行机械通气者应用简易呼吸器给予肺复张；
7.实施目标导向镇静策略，医师给予合适的镇静药物，护士观察并维持RASS评分-2~1分。给予CAM-ICU评估，预防及治疗谵妄，遵医嘱进行药物干预或早期活动等
中心静脉导管护理 1.医生穿刺中心静脉的过程中，由护士同时进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时屋内人数<4人；
2.中心静脉导管每班测量外露距离，评估导管情况及周围皮肤情况，同时在特护记录上记录情况；
3.选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜，如有渗血需及时更换贴膜；
4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s；
5.选用密闭式测压及采血装置；
6.及时拔除不需要的中心静脉		 1.采用超声引导中心静脉穿刺，护士进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时间尽量控制在30 min以内，穿刺时屋内人数<4人；
2.制定目标导向的中心静脉导管护理策略：防止导管移位、感染；
3.每班评估导管情况及周围皮肤情况，选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜1次，如有渗血需及时更换贴膜，中心静脉留置时间预计>3 d，且穿刺点周围无渗血的患者可用含氯己定凝胶的透明贴膜进行护理，每7天更换一次，减少反复揭去贴膜造成的皮肤损伤，并在特护记录上记录上述情况；
4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s；
5.选用密闭式测压及采血装置；
6.及时拔除不需要的中心静脉；
7.行血滤治疗患者，如留置深静脉位置为股静脉且大便次数较多，与主管医师沟通后，予以留置大便引流器
尿管护理 1.女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d；
2.每周更换乳胶尿管，并同时更换集尿器；
3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床		 1.评估患者尿管情况，制定护理目标，预防患者尿路感染，女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d。患者大便后予清水冲洗肛周及会阴部；
2.使用硅胶尿管，每月更换尿管，每10天更换集尿器；
3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床；对于持续腹泻或应用通便药物的患者遵医嘱留置大便引流器，防止大便污染尿管及病床；
4.对于尿道松弛的老年患者出现漏尿等现象后，及时评估并更换合适型号的尿管
皮肤护理 1.交接班时护士交接患者皮肤情况，并在特护记录上每班记录皮肤情况；
2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾，防止压力性损伤；存在压力性损伤的患者，每日追踪患者皮肤情况并填写上报		 1.评估患者的皮肤情况，制定目标导向护理策略，每4 h评估一次患者皮肤情况，同时于特护记录上记录；
2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾；皮肤存在问题的患者由班组长拍照上传并请专科会诊；
3.每日进行晨晚护理，保持床单位整洁，患者皮肤保持清洁、干燥，应用含氯己定成分的湿巾进行擦浴
其他 1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换；
2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，病房门口放置含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行MDRO患者病室每日消毒及终末处理；
3.尽早给予患者营养支持，促进患者恢复		 1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换；患者躯干所在的范围身下放置大单，大单需要每日更换，降低菌负荷；
2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行病室内每日消毒处理，保证消毒效果；
3.外周静脉及动脉留置困难的患者采用超声引导置管，减少穿刺次数；
4.不能经口进食的患者或胃潴留较多患者，护士采用超声引导渐进式注水法床旁放置空肠营养管[10]
表2 2组MDRO所致感染性休克患者相关指标比较
组别 对照组（35例） 治疗组（24例） 统计值 P值
女[例（%）] 9（25.7） 4（16.7） χ2 = 0.67 0.41
年龄（岁，±s） 61.6±15.3 66.0±16.1 t = 1.07 0.28
体温（℃，±s） 37.1±0.9 36.7±0.8 t = 1.55 0.12
心率（次/min，±s） 103.5±19.4 101.1±20.7 t = 0.46 0.64
MAP（mmHg，±s） 82.7±14.0 85.0±18.2 t = 0.53 0.59
PaO2/FiO2（±s） 243.3±138.2 222.8±99.6 t = 0.62 0.53
Lac[mmol/L，M（Q25，Q75）] 2.4（1.3，3.2） 1.7（1.1，3.1） Z = 1.14 0.25
APACHE Ⅱ（分，±s） 22.6±7.1 21.9±5.3 t = 0.40 0.68
SOFA（分，±s） 13.6±3.1 12.4±2.8 t = 1.40 0.16
去甲肾上腺素[μg/（kg·min），M（Q25，Q75）] 0.3（0.1，0.6） 0.2（0.1，0.6） Z = 0.84 0.33
CRRT[例（%）] 12（34.3） 12（50） χ2 = 1.45 0.22
ECMO[例（%）] 3（8.6） 1（4.2） - 0.63
VAP[例（%）] 20（57.1） 7（29.1） χ2 = 4.48 0.03
CLABSI[例（%）] 4（11.4） 1（4.2） - 0.63
CAUTI[例（%）] 3（8.5） 2（8.3） - 1
抗生素使用时间[d，M（Q25，Q75）] 18（10，30） 12（6，17） Z = 2.02 0.04
机械通气时间[d，M（Q25，Q75）] 13（7，27） 8（6，15） Z = 1.84 0.06
ICU住院时间[d，M（Q25，Q75）] 18（12，34） 16（10，21） Z = 1.60 0.10
28 d病死率[例（%）] 15（42.9） 4（16.7） χ2 = 4.47 0.03
表3 存活组和死亡组患者相关指标比较
组别 存活组（40例） 死亡组（19例） 统计值 P值
女[例（%）] 6（15.9） 7（36.8） - 0.09
年龄（岁，±s） 61.6±16.0 67.3±14.1 t = 1.30 0.19
体温（℃，±s） 37.0±0.8 36.9±0.9 t = 0.22 0.82
心率（次/min，±s） 102.7±19.6 102.2±20.7 t = 0.08 0.93
MAP（mmHg，±s） 85.4±15.8 80.0±15.3 t = 1.24 0.21
PaO2/FiO2（mmHg，±s） 257.2±129.8 188.1±95.9 t = 2.06 0.04
Lac[mmol/L，M（Q25，Q75）] 1.8（1.2，2.7） 3.2（1.1，6.5） Z = 1.64 0.01
APACHE Ⅱ（分，±s） 21.7±5.6 23.7±7.8 t = 1.12 0.26
SOFA（分，±s） 12.7±3.4 14.0±3.5 t = 1.43 0.15
去甲肾上腺素[μg/（kg·min），M（Q25，Q75）] 0.2（0.1，0.5） 0.4（0.1，0.7） Z = 1.93 0.05
CRRT[例（%）] 13（32.5） 11（57.9） χ2 = 3.34 0.06
ECMO[例（%）] 2（5.0） 2（10.5） - 0.58
VAP[例（%）] 12（30.0） 15（78.9） χ2 = 12.43 <0.01
CLABSI[例（%）] 0 5（26.3） - <0.01
CAUTI[例（%）] 3（7.5） 2（10.5） - 0.65
抗生素使用时间[d，M（Q25，Q75）] 14（9，21） 20（10，31） Z = 1.64 0.09
机械通气时间[d，M（Q25，Q75）] 8（6，15） 18（10，28） Z = 3.08 0
ICU住院时间[d，M（Q25，Q75）] 16（11，23） 20（10，31） Z = 0.87 0.38
目标导向的集束化护理策略[例（%）] 20（50.0） 4（21.0） χ2 = 4.47 0.03
表4 MDRO患者28 d病死率的多因素回归分析
因素 β OR 95% CI Wald χ2值 P值
Lac 0.27 1.32 0.99~1.77 3.59 0.058
CRRT 1.54 4.67 1.23~17.79 12.07 0.000
目标导向的集束化护理策略 -1.46 0.23 0.05~0.98 10.24 0.001
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