《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》解读：抗凝与出血并发症防治

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2025.01.0004

血栓形成和出血是体外膜肺氧合（ECMO）患者常见的管理问题。如何平衡血栓形成和出血风险依然面临挑战。为指导ECMO抗凝实践，笔者基于《成人体外膜肺氧合技术操作规范（2024年版）》，详细解读了ECMO抗凝管理的规范。本文详细介绍了ECMO管理中常用的抗凝剂，包括其作用机制、监测方法、优点和局限性，并阐述了现有的抗凝剂监测指标、抗凝目标及各种监测方法的优缺点。

关键词: 体外膜肺氧合, 抗凝, 血栓形成, 出血, 抗凝监测, 抗凝目标

Thrombosis and bleeding are prevalent complications in patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） therapy. Striking the right balance between the risks of thrombosis and bleeding remains a significant challenge. To guide the practice of ECMO anticoagulation， we have focused on interpreting the norms of ECMO anticoagulation management based on the “Guidelines for Adult ECMO Technical Operations”. This review elucidates these guidelines， detailing the anticoagulants frequently employed in ECMO management， encompassing their mechanisms of action， monitoring techniques，benefits， and drawbacks. Additionally， it outlines the current indices for anticoagulant monitoring， objectives for anticoagulation therapy， and the merits and demerits of various monitoring approaches.

Key words: Extracorporeal membrane oxygenation, Anticoagulation, Thrombosis, Hemorrhage, Anticoagulation monitoring, Anticoagulation targets

表1 ECMO 常用抗凝剂的作用机制、半衰期和优缺点

抗凝剂	作用机制	半衰期（min）	优点	缺点
UFH	与AT 结合以抑制凝血酶和Ⅹa	60～90（成人）	价格便宜；	与其他血浆蛋白结合；
			有拮抗剂（鱼精蛋白）	肝素诱导的血小板减少症
比伐卢定	可逆地与凝血酶结合	25（成人）	不需要AT	无拮抗剂；
				肾功能不全慎用
阿加曲班	可逆地与凝血酶结合	39～51	不需要AT；	无拮抗剂；
			不被丝氨酸蛋白酶降解	剂量差异大；
				肝功能不全慎用

表1 ECMO 常用抗凝剂的作用机制、半衰期和优缺点

抗凝剂	作用机制	半衰期（min）	优点	缺点
UFH	与AT 结合以抑制凝血酶和Ⅹa	60～90（成人）	价格便宜；	与其他血浆蛋白结合；
			有拮抗剂（鱼精蛋白）	肝素诱导的血小板减少症
比伐卢定	可逆地与凝血酶结合	25（成人）	不需要AT	无拮抗剂；
				肾功能不全慎用
阿加曲班	可逆地与凝血酶结合	39～51	不需要AT；	无拮抗剂；
			不被丝氨酸蛋白酶降解	剂量差异大；
				肝功能不全慎用

表2 抗凝检测结果不一致时的处理

抗-Ⅹa因子（0.3～0.7IU/ml）	APTT（60～90s）
抗-Ⅹa因子（0.3～0.7IU/ml）	低	正常	高
低	增加肝素	增加肝素	考虑凝血因子缺乏并补充FFP
正常	考虑高凝状态	不变	重复APTT，如果仍高，考虑FFP
高	不太可能发生；考虑重复检测	考虑重复检测及高凝状态	减少肝素

表2 抗凝检测结果不一致时的处理

抗-Ⅹa因子（0.3～0.7IU/ml）	APTT（60～90s）
抗-Ⅹa因子（0.3～0.7IU/ml）	低	正常	高
低	增加肝素	增加肝素	考虑凝血因子缺乏并补充FFP
正常	考虑高凝状态	不变	重复APTT，如果仍高，考虑FFP
高	不太可能发生；考虑重复检测	考虑重复检测及高凝状态	减少肝素

表3 不同抗凝监测指标的优缺点

测试	优点	缺点	DTIs 中使用
ACT	全血检测；	受临床因素影响，包括：血小板减少或血小板功能	未批准用于DTIs监测
	床旁可测；	障碍、升高的D- 二聚体、低纤维蛋白原或其他凝血
	ECMO 患者监测UFH 的主要方法；	因子缺乏、低温（高温时缩短）血液稀释或贫血；
	价格便宜；	不同ACT 设备之间没有标准化
	评估血液对所有止血相关因素的反应
APTT	ECMO 以外UFH 监测的金标准；	血浆测试；	DTIs 的标准测试；
	现已可床旁测试	高度的患者内和患者间变异性；	低估DTIs 浓度较高时
		在危重患者中可信度下降；	的真正抗凝效果
		受采血技术的影响（采样管组成、采样时间）；
		不同APTT 试剂之间没有标准化；
		需要用新批次的试剂重新验证APTT 目标范围
抗Ⅹa	基于UFH 催化AT 抑制Ⅹa 因子的能力，	血浆测试；	不能
	对UFH 效果的特定测量；	不同检测方法之间没有标准化；
	与UFH 剂量的相关性更好，且变异性	使用外源性抗凝血酶或硫酸葡聚糖；
	比APTT更小	显色测定；
		血浆游离血红蛋白＞50 mg/dl、甘油三酯＞500 mg/dl
		和胆红素＞ 6 mg/dl 时，会出现假性抵抗- Ⅹa
VHA（包括TEG和ROTEM）	全血检测；	价格昂贵；	是，但数据有限
	床旁可检测；	与UFH 抗凝以及临床结局之间相关性的研究有限
	提供有关凝块强度和纤溶的信息

表3 不同抗凝监测指标的优缺点

测试	优点	缺点	DTIs 中使用
ACT	全血检测；	受临床因素影响，包括：血小板减少或血小板功能	未批准用于DTIs监测
	床旁可测；	障碍、升高的D- 二聚体、低纤维蛋白原或其他凝血
	ECMO 患者监测UFH 的主要方法；	因子缺乏、低温（高温时缩短）血液稀释或贫血；
	价格便宜；	不同ACT 设备之间没有标准化
	评估血液对所有止血相关因素的反应
APTT	ECMO 以外UFH 监测的金标准；	血浆测试；	DTIs 的标准测试；
	现已可床旁测试	高度的患者内和患者间变异性；	低估DTIs 浓度较高时
		在危重患者中可信度下降；	的真正抗凝效果
		受采血技术的影响（采样管组成、采样时间）；
		不同APTT 试剂之间没有标准化；
		需要用新批次的试剂重新验证APTT 目标范围
抗Ⅹa	基于UFH 催化AT 抑制Ⅹa 因子的能力，	血浆测试；	不能
	对UFH 效果的特定测量；	不同检测方法之间没有标准化；
	与UFH 剂量的相关性更好，且变异性	使用外源性抗凝血酶或硫酸葡聚糖；
	比APTT更小	显色测定；
		血浆游离血红蛋白＞50 mg/dl、甘油三酯＞500 mg/dl
		和胆红素＞ 6 mg/dl 时，会出现假性抵抗- Ⅹa
VHA（包括TEG和ROTEM）	全血检测；	价格昂贵；	是，但数据有限
	床旁可检测；	与UFH 抗凝以及临床结局之间相关性的研究有限
	提供有关凝块强度和纤溶的信息

表4 不同实验室指标下推荐的抗凝监测频率

实验室指标	监测频率
ACT	q1～2 h
APTT	q6～12 h
抗-Ⅹa	q6～12 h
血小板	q6～12 h
INR	q12～24 h
纤维蛋白原	q12～24 h
全血细胞计数	q12～24 h
抗凝血酶水平	每日-PRN
血浆游离血红蛋白	每日
TEG	对于出血或血栓并发症，每日-PRN

表4 不同实验室指标下推荐的抗凝监测频率

实验室指标	监测频率
ACT	q1～2 h
APTT	q6～12 h
抗-Ⅹa	q6～12 h
血小板	q6～12 h
INR	q12～24 h
纤维蛋白原	q12～24 h
全血细胞计数	q12～24 h
抗凝血酶水平	每日-PRN
血浆游离血红蛋白	每日
TEG	对于出血或血栓并发症，每日-PRN

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Interpretation of adult extracorporeal membrane oxygenation technical operation standards： anticoagulation and prevention and treatment of bleeding complications

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