切换至 "中华医学电子期刊资源库"

第五届中国出版政府奖音像电子网络出版物奖提名奖

中国科技核心期刊

中国科学引文数据库（CSCD）来源期刊

高级检索
中华重症医学电子杂志

中华重症医学电子杂志 >

2024 , Vol. 10 >Issue 03: 298 - 302

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.015

病例报告

静脉-动脉体外膜肺氧合辅助下溶栓治疗急性高危肺栓塞一例

  • 周帅 1 ,
  • 张庆海 1 ,
  • 王新 2 ,
  • 马晓艳 1 ,
  • 孙建霞 1 ,
  • 王海波 1 ,
  • 张继红 , 1, †
展开
  • 1.262700　山东潍坊，潍坊市人民医院重症医学科
  • 2.262700　山东潍坊，潍坊市人民医院超声科
通信作者：张继红，Email：

Copy editor: 卫轲

收稿日期: 2023-11-13

  网络出版日期: 2024-09-06

基金资助

山东省医药卫生科技发展计划项目(202103050856)

潍坊市科技发展计划项目(2023YX006)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Venous arterial extracorporeal oxygenation assisted thrombolysis in one case of acute high-risk pulmonary embolism

  • Shuai Zhou 1 ,
  • Qinghai Zhang 1 ,
  • Xin Wang 2 ,
  • Xiaoyan Ma 1 ,
  • Jianxia Sun 1 ,
  • Haibo Wang 1 ,
  • Jihong Zhang , 1, †
Expand
  • 1.Department of Critical Care Medicine, Weifang People’s Hospital, Weifang 262700, China
  • 2.Department of Ultrasonic, Weifang People’s Hospital, Weifang 262700, China
Corresponding author: Zhang Jihong, Email:

Received date: 2023-11-13

  Online published: 2024-09-06

Copyright

Copyright by Chinese Medical Association No content published by the journals of Chinese Medical Association may be reproduced or abridged without authorization. Please do not use or copy the layout and design of the journals without permission. All articles published represent the opinions of the authors, and do not reflect the official policy of the Chinese Medical Association or the Editorial Board, unless this is clearly specified.
Fold

摘要

目的

探讨静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）辅助下溶栓在治疗急性高危肺栓塞患者中的重要性及其经验分享。

方法

经肺动脉CT血管成像（CTA）证实急性高危肺动脉栓塞患者1例，无明显原因及诱因下出现晕厥间断发作半天，伴胸闷憋气、心慌出汗、头晕等症状，血压低，需要大剂量去甲肾上腺素维持，脉搏血氧饱和度（SpO2）降低，经胸部CT检查示右心明显增大，肺动脉CTA检查示双侧肺动脉主干及分支大量栓子，床旁心脏超声示左室收缩功能减低，右心明显增大，肺动脉压增高，明确诊断为急性重症肺栓塞，给予床旁ECMO治疗后行尿激酶溶栓治疗。

结果

行ECMO治疗后患者生命体征平稳，血压及血氧饱和情况明显改善，4 d后平稳撤离ECMO，继续给予达肝素抗凝治疗，1周后复查肺动脉CTA示左侧肺栓子基本完全吸收，右侧肺栓部分吸收，2周后复查肺动脉CTA示双侧肺动脉栓子基本完全吸收，出院后继续给予华法林抗凝3个月。

结论

ECMO对于可逆性肺部疾病具有一定优势，可为抢救急性高危肺栓塞赢得充裕的时间。VA-ECMO辅助溶栓治疗该类疾病安全有效，但在有效性评估中仍缺乏大样本的对照性研究，需要前瞻性管理研究的额外证据支持。

关键词： 急性高危肺栓塞; 体外膜肺氧合; 溶栓治疗

本文引用格式

周帅 , 张庆海 , 王新 , 马晓艳 , 孙建霞 , 王海波 , 张继红 . 静脉-动脉体外膜肺氧合辅助下溶栓治疗急性高危肺栓塞一例[J]. 中华重症医学电子杂志, 2024 , 10(03) : 298 -302 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.015

Abstract

Objective

To share the importance and experience venous arterial extracorporeal oxygenation (VA-ECMO) -assisted thrombolysis in the treatment of acute high-risk pulmonary embolism patients.

Methods

One patient with acute high-risk pulmonary embolism was confirmed by pulmonary artery CT angiography (CTA). He was continuous break of syncope for half a day without obvious causes and precipitating factor. He with chest tightness, palpitation, sweating, dizziness and other symptoms, was need a large dose of Norepinephrine to maintain low blood pressure and pulse oxygen saturation was decreased. The transchest CT examination showed a significant enlargement of the right heart. Pulmonary CTA examination showed massive emboli in bilateral main and branch pulmonary arteries. Bedside cardiac ultrasound showed reduced LV systolic function, significant enlargement of the right heart and increased pulmonary artery pressure. The diagnosis of acute severe pulmonary embolism was made and bedside ECMO was treated with urokinase thrombolysis.

Results

After ECMO treatment patients vital signs were stable, blood pressure and oxygen saturation condition improved significantly. ECMO was smoothly evacuated after four days and Dalteparin anticoagulant therapy was continued. One week later, pulmonary CTA showed almost complete absorption of the left pulmonary embolus and partial absorption of the right pulmonary plug. Two weeks later, reexamination of pulmonary artery CTA showed almost complete absorption of bilateral pulmonary artery emboli and warfarin anticoagulation was continued for three months after discharge.

Conclusions

ECMO has advantages for reversible pulmonary disease and won enough time to rescue acute high-risk pulmonary embolism. VA-ECMO adjuvant thrombolysis for acute high-risk pulmonary embolism is a safe and effective treatment measure but there is still a controlled study with large samples in the effectiveness evaluation and additional evidence from prospective management studies is needed.

Key words： Acute high-risk pulmonary embolism; Extracorporeal membrane oxygenation; Soluble thrombolytic therapy

急性高危肺栓塞是威胁生命的急性事件，病死率超过50%[1,2]。该类患者因心排血量急剧降低和肺部缺血缺氧而处于呼吸循环衰竭状态，易发生休克甚至心搏骤停，如果常规治疗失败或不具备进一步治疗条件，生命就会受到威胁，抢救时机稍纵即逝，而体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术在临床上可快速为急性高危肺栓塞患者提供机械辅助支持，改善循环状态，纠正低氧血症，为濒死的患者赢得进一步诊治的机会。Cooper等[3]在1976年首次报道了使用ECMO成功治疗急性肺栓塞，目前只有少数学者做了ECMO在肺栓塞诊疗中的临床研究，特别是静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）在急性高危肺栓塞中的诊治地位有待于更多的证据支持[4]。本研究通过VA-ECMO辅助溶栓成功救治1例急性高危肺栓塞患者，具体报道如下。

一、病例资料

患者男性，53岁，2023年1月30日9:00患者大便后出现胸闷憋气，咳嗽后胸痛明显，烦躁不安，后随即晕厥，持续约1 min后意识逐渐好转，无咯血，无腹痛，胸痛未向肩背部放射，立即到当地医院纠正，急查心电图示：V1~V4的T波低平，Ⅲ导联T波倒置，并发快速型心房颤动，给予面罩吸氧，接监护仪，应用胺碘酮控制心率、皮下注射低分子量肝素抗凝、单硝酸异山梨酯扩张冠脉血管，积极稳定内环境等处理，患者气促，胸痛症状稍有好转。22:45患者自觉胸闷、呼吸困难症状骤然加重，烦躁不安，心电监护示心率增快至150次/min，血压下降至70/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）降至70%，后意识丧失。欲求进一步治疗于23:55来潍坊市人民医院急诊科就诊，考虑肺血栓栓塞可能性大，急行胸部CT+肺动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）检查，示双侧肺动脉主干及分支大面积肺栓塞，右心室明显增大（图1），门诊以"急性高危肺栓塞"（1月31日01:34）收入ICU行进一步治疗。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脑血管病史，否认手术史，否认长期卧床及久坐史。
图1 肺动脉栓塞患者溶栓前胸部CT及肺动脉CTA。图a：肺动脉CTA示双侧肺动脉主干及分支大量栓子；图b：胸部CT示右心明显增大

注：CTA为CT血管成像

入院查体：体温36.8℃，脉搏138次/min，呼吸35次/min，血压84/40 mmHg[去甲肾上腺素0.8 μg/（kg·min）泵入维持]，持续高流量吸氧（FiO2 100%，流速60 L/min），SpO270%~75%。口唇及四肢末梢发绀，全身花癍，皮温低。
辅助检查，急查血气：pH 7.30，氧分压47 mmHg（吸氧流量10 L/min），二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）36 mmHg，乳酸3.2 mmol/L，血糖15.6 mmol/L。脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）490 pg/ml，D-二聚体27.31 μg/ml，总胆固醇6.7 mmol/L，三酰甘油2.99 mmol/L。急查床旁心脏+双下肢超声提示：左室壁弥漫性动度减弱，左室收缩功能减低，右心明显增大，肺动脉压明显增高，跨瓣压差（pressure gradient，PG）68 mmHg，三尖瓣及主动脉瓣反流，双下肢未见明显静脉血栓（图2）。结合入院前急诊肺动脉CTA示双侧肺动脉主干及分支大面积肺栓塞，胸部CT示右心室明显增大。明确诊断：急性高危肺栓塞；房颤；2型糖尿病。
图2 肺动脉栓塞患者溶栓前床旁心脏超声。图a：患者右心明显增大；图b：患者左室壁弥漫性动度减弱，左室收缩功能减低；图c：跨瓣压差68 mmHg，明显增高；1 mmHg=0.133 kPa
01:42给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，患者SpO2仍未升至90%，大剂量去甲肾上腺素泵入，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）45~55 mmHg，氧合及循环功能仍难以维持，立即给予患者行VA-ECMO治疗，选取右侧颈内静脉和右侧股动脉置管路径，同时启动溶栓治疗。
在超声引导下经皮穿刺血管，穿刺前给予100 U/kg肝素负荷量，动静脉分别置入17F和19F插管，ECMO初始参数设置转速3050 r/min，血流量3.72 L/min，氧浓度100%，空气流量3 L/min，上机成功（02:13）后立即启动尿激酶溶栓治疗（2 h溶栓方案，20 000 U/kg剂量，持续泵入2 h）。溶栓结束后开始规范的肝素抗凝80 U/kg静注，后以18 U/（kg·h）持续维持泵入，整个过程每2 h复查一次凝血常规，1 h一次凝血活化时间（time of coagulation activation，ACT），使ACT维持在180~200 s，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）延长至正常值上限的2倍以上，根据凝血指标及时调整肝素剂量。
10:00将ECMO参数调整为转速2800 r/min，血流量3.20 L/min左右，氧浓度50%，空气流量2.8 L/min，给予复查床旁心脏超声示：右室舒张功能较之前明显改善，肺动脉压较前降低。第2天将ECMO参数调整为转速2400 r/min，血流量2.95 L/min左右，氧浓度40%，空气流量2.5 L/min。第3天将ECMO参数调整为转速2540 r/min，血流量2.20 L/min左右，氧浓度30%，空气流量2.5 L/min，复查床旁心脏超声检查示：各段室壁动度未见明显异常。第4天将ECMO参数调整为转速1500 r/min，血流量1.4 L/min左右，氧浓度30%，空气流量2 L/min，患者循环稳定，在无血管活性药物使用下尝试ECMO脱机逆流实验，逐渐将ECMO暂时切断氧源后，心率为82次/min，血压110/70 mmHg左右，SpO2 97%以上，逆流脱机实验成功，给予撤机。撤机后复查血气分析：pH 7.42，氧分压94 mmHg，PCO2 38 mmHg，SpO2 96%，乳酸1.4 mmol/L。
撤除ECMO后继续给予达肝素抗凝治疗，每天复查凝血常规，第7天复查肺动脉CTA检查示左侧肺栓子基本完全吸收，右侧肺栓部分吸收（图3a），转入血管外科后继续给予抗凝治疗。第14天复查肺动脉CTA示双侧肺动脉栓子基本完全吸收（图3b），整个治疗过程，患者无明显活动性出血，无贫血，未输血。遵嘱出院。出院后给予华法林抗凝3个月，监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）稳定在2.0~3.0。
图3 肺动脉栓塞患者溶栓及抗凝后第7天和第14天肺动脉CTA情况。图a：患者经过规律溶栓及抗凝后第7天复查肺动脉CTA左侧肺栓子基本完全吸收，右侧肺栓部分吸收；图b：第14天复查肺动脉CTA双侧肺动脉栓子基本完全吸收

二、讨论

急性高危肺栓塞一旦发生，肺动脉管腔会被严重堵塞，血流的突然减少引起血流动力学改变，肺血管阻力会急剧增高，当超过了右心室所承受的后负荷水平时，右心室扩张、舒张末期压力升高、室壁张力增加、右心室耗氧量增加致右心室缺血和右心收缩功能降低。右心室压力急剧增高的同时将室间隔向左心室侧膨隆偏移，导致收缩性左室功能不全，引起晕厥或全身性低血压，进一步发展为休克甚至死亡[5,6,7]。
根据最新的《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》[4]，高危急性肺栓塞的纳入标准为血流动力学不稳定且螺旋CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）确诊的肺动脉栓塞患者和（或）床旁超声心动图提示右心功能不全的患者，此次报道的病例符合急性高危肺栓塞的诊断标准，对于急性高危肺栓塞的治疗，建议进行全身性溶栓治疗推荐等级由Ⅱa提升至Ⅰ，首选行溶栓治疗。但对于急性高危肺栓塞如果溶栓失败或没有条件进一步治疗，会出现心搏骤停甚至死亡等严重的生命危险[8]，而ECMO可为急性高危肺栓塞患者短时间内提供机械辅助支持，快速干预，维持循环稳定。
急性高危肺栓塞血流动力学不稳定主要由急性肺动脉高压、右心功能不全和低氧血症导致，而VA-ECMO辅助治疗时，体内的静脉血被引入静脉ECMO管路中，通过膜式氧合器氧合后再通过动脉ECMO管路将血液灌入体内，可有效改善左心功能，保证全身循环灌注，同时肺血流量减少，使肺动脉压力和右心负荷降低，右心功能也得到辅助支持，膜式氧合器提供更多的氧供，有效改善低氧血症，保证循环和呼吸稳定[9]。对于急性高危肺栓塞尽早启动循环和呼吸支持至关重要，VA-ECMO是唯一可提供两种支持的设备。此患者在入院30 min内完成了VA-ECMO上机，迅速稳定患者情况后为患者赢得进一步溶栓的机会。
对于ECMO操作团队的心得体会：穿刺血管前常规使用床旁超声定位血管走形，减少因为盲穿失败或者反复穿刺带来的损伤及并发症，左手中、示指按与动脉搏动最强处，用右手拿穿刺针，进针方向在同一轴向，与皮肤倾斜35°~45°，针尖斜面向内，穿刺针在动脉最强搏动点处刺入，若刺中股动脉，可见穿刺针随动脉搏动而跳动，回抽血液通畅，则将穿刺针尾轻轻下压，即刻从针尾送入导丝（超滑导丝），此时插管置入前须当导丝进入血管后，关注患者有无心律失常等情况发生。拔出穿刺针，左手压迫穿刺点同时止血及固定导丝，右手将导丝擦拭干净避免带入血栓，从小到大逐级使用血管扩张器逐级扩张，ECMO管路穿刺进入血管过程中可能会有阻力，一定要轻柔旋转操作进入血管，避免暴力操作。
对于急性高危肺栓塞患者在VA-ECMO辅助期间为防止体外循环管道出现凝血也需要肝素抗凝治疗，ECMO插管前先给予100 U/kg肝素负荷量防止穿刺管路血栓形成，尿激酶溶栓后先给予肝素80 U/kg静注，后以18 U/（kg·h）持续维持泵入，持续监测凝血功能，根据ACT、PT及APTT调节泵入肝素剂量[10,11]。对于肺动脉血栓的减少，是由尿激酶溶栓及ECMO期间全身肝素抗凝共同作用的结果，只是作用原理不同，尿激酶溶栓是将纤溶酶原纤溶酶来主动溶解血栓，肝素抗凝作用主要是间接通过内源性抗凝血酶抑制凝血酶和凝血因子Xa。整个过程中注意监测ACT、PT、APTT等凝血情况外，同时注意患者是否出现尿血、皮肤青紫等出血表现的发生。
对于急性高危肺栓塞患者，经过短期的VA-ECMO辅助治疗后，如果患者血流动力学稳定、全身动脉SpO2明显改善、床旁超声心动图显示右心功能恢复，可以考虑停止ECMO运行，在VA-ECMO停止后，继续观察患者病情稳定后方可拔除插管[12,13]。
ECMO对于可逆性肺部疾病具有一定优势，可为抢救急性高危肺栓塞赢得充裕的时间。VA-ECMO辅助溶栓治疗该类疾病安全有效，但在有效性评估中仍缺乏大样本的对照性研究，需要前瞻性管理研究的额外证据支持。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
1
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2008, 29(18): 2276-2315.

2
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Massive pulmonary embolism [J]. Circulation, 2006, 113(4): 577-582.

3
Cooper JD, Teasdale S, Nelems JM, et al. Cardiorespiratory failure secondary to peripheral pulmonary emboli.Survival following a combination of prolonged extracorporeal membrane oxygenator support and pulmonary embolectomy [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1976, 71(6): 872-877.

4
Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Respir J, 2019, 54(3): 1901647.

5
Lankhaar JW, Westerhof N, Faes TJC, et al. Quantification of right ventricular afterload in patients with and without pulmonary hypertension [J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2006, 291(4): H1731-1737.

6
Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, et al. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left ventricular underfilling [J]. J Am Coll Cardiol, 2008, 51(7): 750-757.

7
Mauritz GJ, Marcus JT, Westerhof N, et al. Prolonged right ventricular post-systolic isovolumic period in pulmonary arterial hypertension is not a reflection of diastolic dysfunction [J]. Heart, 2011, 97(6): 473-478.

8
Barco S, Russo M, Vicaut E, et al. Incomplete echocardiographic recovery at 6 months predicts long-term Sequelae after intermediate-risk pulmonary embolism. A post-hoc analysis of the Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) trial [J]. Clin Res Cardiol, 2019, 108(7): 772-778.

9
Allen S, Holena D, McCunn M, et al. A review of the fundamental principles and evidence base in the use of extracorporeal membrane oxygenation ( ECMO) in critically ill adult patients [J]. J Intensive Care Med, 2011, 26(1): 13-26.

10
Maggio P, Hemmila M, Haft J, et al. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism [J]. J Trauma, 2007, 62(3): 570-576.

11
Gorlinger K, Bergmann L, Dirkmann D. Coagulation management in patients undergoing mechanical circulatory support [J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2012, 26(2): 179-198.

12
João VJ, Catarina AB, Doroteia S, et al.Extracorporeal mechanical support and aspiration thrombectomy in treatment of massive pulmonary embolism: a case report [J]. Rev Bras Ter Intensiva, 2022, 34(4): 524-528.

13
Maggio P, Hemmila M, Haft J, et al. Extracorporeal life support for massive pulmonary embolism [J]. J Trauma, 2007, 62(3): 570-576.

Options
文章导航

/

〈 〉

版权所有 中华医学会 中华医学电子音像出版社有限责任公司  京ICP备14006079号-1  网络出版服务许可证：(署)网出证(京)字第075号

AI
小
编
AI小编
你好！我是《中华医学电子期刊资源库》AI小编，有什么可以帮您的吗？