患者女性，59 岁，入院14 d 前出现持续性咳嗽、发热，体温最高达38.5℃，13 d 前出现双下肢发胀、发酸，以小腿为主；12 d 前逐渐出现双下肢无力，伴有双下肢麻木，活动稍受限；11 d 前出现双上肢无力，伴有感觉减退，双手末梢麻木；6 d前肢体无力明显加重、无法行走，伴有小便失禁；4 d 前入住某医院神经内科，查体双上肢肌力3 级，双下肢肌力2 级，双侧腱反射降低，神经病理征未引出。辅助检查提示脑脊液常规及生化检查中蛋白细胞计数0×10⁹/L、蛋白定量2.15 g/L，临床诊断GBS 可能性大，予以经鼻流量氧疗、抗感染、免疫球蛋白、血浆置换及对症治疗，但患者肌力未见改善、呼吸困难症状逐渐加重，胸部CT 示双肺弥漫性磨玻璃样炎性渗出（图1a、b）。随之转入北京大学人民医院（以下简称我院），转院途中患者出现昏迷、呼之不应状态，我急诊科血气分析：酸碱度pH 7.257，动脉血二氧化碳分压（arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血氧分压（arterial blood partial pressure of oxygen，PaO₂）61 mmHg（ 吸入氧浓度100%），氧合指数61 mmHg。患者出现呼吸衰竭、肺性脑病症状，急诊科立即予以气管插管接呼吸机后入住ICU，入院查体：体温38.6℃、心率118 次/min、呼吸16 次/min（机控）、血氧饱和度92%（吸入氧浓度100%），格拉斯哥昏迷评分5 分，E1V1M3，双眼瞳孔等大等圆，左∶右为5 mm ∶5 mm，对光反射、压眶反射、角膜反射均消失，双侧眼球偏右侧水平位，头眼反射消失，双肺呼吸音粗、可闻及湿啰音，四肢肌张力弱，四肢肌力0 级，左侧巴宾斯基征阳性。入院患者急性生理学和慢性健康状况评价评分24 分，序贯器官衰竭评估评分11 分。入院化验检查：白细胞8.77×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.6%，淋巴细胞绝对值0.49，C 反应蛋白234.4 mg/L，白介素-6 97.9 μg/L，降钙素原1.78 ng/ml；血气分析：酸碱度pH 7.35，PaCO₂ 42 mmHg，PaO₂ 65 mmHg（ 吸入氧浓度100%），氧合指数65 mmHg。患者充分镇静镇痛机械通气时容量控制通气450 ml，呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）8 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），流速方波测得呼吸力学参数呼吸系统顺应性（compliance of the respiratory system，Crs）24 ml/cmH₂O，潮气量（tidal volume，Vt）450 ml，峰压（peak pressure，Ppeak）30 cmH₂O，平台压（platform pressure，Pplat）27 cmH₂O，结合血气分析、影像学诊断ARDS 明确，采用最佳顺应性法滴定最佳PEEP 14 cmH₂O、Crs 40 ml/cmH₂O、Vt 400 ml、Ppeak 27 cmH₂O、Pplat 24 cmH₂O， 并采用小潮气量肺保护性通气策略。完善神经系统相关实验室检验，Nfl：2441.57 pg/ml，自身免疫性周围神经病抗体（GM1、GM2、GD1a、GD1b、GT1a、GT1b 和GQIb）均阴性，水通道蛋白-4（aquaporin-4，AQP-4）抗体、髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）抗体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin sheath oligodendrocyte glycoproteins，MOG）抗体、胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）抗体均阴性。入我院第1 天给予奥司他韦+头孢曲松+左氧氟沙星药物及对症治疗，外院已应用免疫球蛋白3 d 并行血浆置换治疗效果差、病情仍进展迅速累及呼吸肌造成呼吸衰竭、ARDS，故入院第1 天给予免疫球蛋白20 g 3 d，联合依库珠单抗（Eculizumab）900 mg治疗。入院第1 天暂停镇痛镇静每日唤醒后查体四肢肌张力弱、四肢肌力0 级，完善神经电生理检查：运动神经传导测定远端潜伏期延长、传导速度减慢、F 波转导阻滞，支持GBS 诊断。入院第2 天氧合指数仍＜100 mmHg，此时测得Crs 50 ml/ cmH₂O、PEEP 14 cmH₂O、Vt 400 ml、Ppeak 24 cmH₂O、Pplat 22 cmH₂O，每日唤醒后查体四肢肌张力弱、四肢肌力0 级，复查胸部CT 示双肺弥漫性炎性渗出稍有吸收，但重力依赖区仍存在较多肺不张（图1c、d），行间断俯卧位通气（每天≥16 h）。应用了依库珠单抗后患者呼吸窘迫状态逐渐好转、氧合指数逐渐好转，入院第3 天每日唤醒后查体双上肢肌力Ⅱ级、双下肢肌力Ⅰ级，复查感染指标C 反应蛋白162.7 mg/L、降钙素原0.731 ng/ml、白细胞9.9×10⁹/L，入院第4 天每日唤醒后查体双上肢肌力Ⅱ级、双下肢肌力Ⅱ级，入院第5 天减量镇静镇痛药，观察患者神志清楚、视力正常、无视野缺失，查体双侧上、下肢肌力恢复至Ⅲ级。入院第6 天患者呼吸力学参数压力支持10 cmH₂O、Vt 450 ml、Crs 75 cmH₂O，复查氧合指数259.1 mmHg，呼吸机顺利脱机拔管、鼻导管吸氧，查体双侧瞳孔直径较前无明显缩小、对光反应均迟钝、双侧上、下肢肌力Ⅲ级，入院第7 天查体双侧上、下肢肌力Ⅲ级，复查胸部CT 示双肺炎性渗出较前明显吸收（图1e、f），入院第8 天转神经内科继续营养神经、神经康复、营养支持以及对症治疗，监测炎症指标逐渐正常，患者肌力、肌张力逐渐恢复，故未再次应用依库珠单抗，第14 天患者四肢肌力恢复至Ⅳ级，肌张力正常，可自行床旁站立，顺利转下级医院继续康复治疗。

GBS 是一种少见免疫介导的急性多发性神经根神经病，但部分可危及患者生命，发病前多有感染病史。发病率为（0.4～2.5）/10 万，其中急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP）和急性运动轴索性神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）是GBS 中最为常见的两个亚型。其临床特征为急性起病的对称性弛缓性瘫痪，部分重症患者可累及呼吸肌出现呼吸衰竭，多伴有自主神经功能损害。通常可根据临床症状做出诊断，腰椎穿刺常有脑脊液蛋白-细胞分离现象；该病虽预后良好，但仍然是一种严重疾病，即使接受标准免疫治疗，仍有5%的患者死亡，20%的患者在康复后仍严重残疾。本病在大多数情况下，恢复是缓慢的，最终的残疾是难以预测的，特别是在疾病的早期^[1-2]。

该患者早期外院已应用人免疫球蛋白并行血浆置换但效果差、病情仍迅速进展造成呼吸衰竭、肺性脑病、昏迷，先前认为糖皮质激素可减轻患者的炎症反应，继而减慢GBS 疾病进展，但8 项随机对照研究结果显示，糖皮质激素对治疗GBS 无显著性疗效且口服激素甚至有负面作用^[3]，故该患者未应用糖皮质激素，继续使用人免疫球蛋白并联合依库珠单抗，治疗后患者呼吸功能及肢体肌力恢复较快，依库珠单抗的终末补体抑制可能有潜力抑制补体介导的神经损伤促进严重GBS 患者的临床肌力康复。

补体的激活最初导致神经传导阻滞，最终导致轴突变性，特别是补体激活的末端产物膜攻击复合物，可直接导致GBS 的轴突变性。依库珠单抗是一种人源化单克隆抗体，特异性结合补体组分5（C5）并有效抑制促炎C5a 和C5b-9 的产生（GBS的轴突损伤有关），通过抑制末端补体可能有效抑制补体介导神经损伤并促进严重GBS 患者康复情况良好且无不良反应发生，提示依库珠单抗可能有助于改善接受人免疫球蛋白、血浆置换治疗效果差的严重GBS 患者的预后，但依库珠单抗的疗效和安全性值得在更大规模的多国随机对照试验中进一步研究^[4]。

本患者Nfl 检测明显升高，NfL 是一种实时反映神经轴突损伤并易于检测的生物标志物，在一定程度上可能比头颅磁共振成像更全面和便捷^[5]。NfL 可能是目前超灵敏技术中第一个可以测量周围神经损伤的生物标志物，可对多种神经系统疾病的诊断及用药疗效、预后评估等方面发挥着重要指导意义^[6]。NfL 水平在GBS 患者中升高，与疾病严重程度和轴突变异相关，并且在GBS 患者中具有独立的预后价值^[7]。部分GBS 血清抗神经节苷脂抗体表现阳性，血清抗神经节苷脂抗体是GBS 病理学的诱导和延续的主要参与者^[8]，检测GBS 血清抗神经节苷类抗体，有助于早期诊断和早期治疗、缩短病程、减少后遗症。主要神经系统神经节苷脂包括GM1、GM2、GD1a、GD1b、GT1a、GT1b和GQIb，在周围神经的免疫组织化学中具有特定定位，主要是IgG 型，存在于约60%的GBS 患者（急性免疫介导的多神经根神经病变）的血清中。由于急性期血清中存在抗神经节苷脂抗体是GBS 的特征，这些抗体可作为GBS 的诊断标志物，但部分患者抗体仍呈阴性^[9]，本患者血清抗神经节苷脂抗体检查阴性。

在成人中，1/3 的社区获得性肺炎病例的推定病原体是病毒，特别是流感病毒、鼻病毒和冠状病毒^[10]。ARDS的主要临床表现为严重的低氧性血症，有时伴有休克和其他脏器功能衰竭^[11]，在胸部CT中，ARDS 典型表现为双侧弥漫性磨玻璃影^[12]。该患者出现咳嗽、发热症状后逐渐出现肢体神经感觉异常、双下肢进行性无力、低氧血症、呼吸衰竭，患者起病时白细胞和中性粒细胞计数正常、淋巴细胞计数减少、降钙素原水平正常，结合影像学（图1a、b）符合病毒性肺炎ARDS 特点。

ARDS 是一种弥漫性肺部炎症和水肿的临床综合征，通常导致急性呼吸衰竭^[13-14]，符合本患者起病特征。呼吸道病毒感染导致过度炎症反应是ARDS 的常见原因^[15-16]。补体系统中的C5a 是急性感染、组织损伤炎症早期出现的最强炎症因子，该靶点被称为是广谱炎症的“放大器”，补体过度激活导致剧烈炎症反应的主要效应分子^[17]。补体激活在呼吸道病毒诱发的可导致进行性肺内皮损伤、ARDS 中引发强烈的炎症反应^[18]。呼吸道病毒肺部感染后激活补体系统，补体系统是宿主防御多种细菌、病毒和真菌感染的关键部分，特别是在流感病毒和呼吸道合胞病毒感染后，补体激活导致免疫介导的肺损伤^[17，19]，在补体信号级联的激活过程中产生了具有强效促炎特性的过敏毒素C3a、C4a和C5a，可以触发炎症细胞募集和激活中性粒细胞，活化的补体途径C4a、C3a 和C5a 在血管通透性和炎症细胞募集中具有重要的免疫刺激作用^[20]，特别是C3a 和C5a 在引起肥大细胞脱颗粒、启动细胞因子风暴、促进血管通透性和导致ARDS 方面发挥了重要作用^[21]。该患者肺源性重度ARDS 虽然早期给予了抗感染、抗病毒、呼吸机肺保护性通气策略，但胸部CT 影像学肺部炎性渗出范围仍迅速进展，提示治疗效果差、炎症反应重，俯卧位通气有助于痰液引流、促进塌陷肺泡复张、改善通气-灌注失调，有助于ARDS 治疗，同时笔者迅速给予抗c5a 补体单克隆抗体依库珠单抗，单克隆抗体依库珠单抗作用机制是抑制细胞膜组分C5a 和C5b-9 的生成，进而阻止炎症反应进展，保护机体免受免疫异常损伤，可能在阻断激活补体系统诱发炎症因子风暴造成肺表型ARDS 发挥有效作用^[22]，应用依库珠单抗后患者呼吸窘迫症状和影像学肺部病变也得到了明显改善，提示依库珠单抗可能有助于改善ARDS 患者的临床效果。但依库珠治疗GBS 以及ARDS 相关文献极其有限，需要更多进一步临床研究。