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中华重症医学电子杂志 ›› 2024, Vol. 10 ›› Issue (02) : 97 -101. doi: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.02.001

述评

体外生命支持技术临床应用的伦理学问题
李文哲1, 潘鹏飞2, 崔建1, 于湘友1,†()   
  1. 1. 830054　乌鲁木齐，新疆医学动物模型研究重点实验室　新疆医科大学第一附属医院重症医学科
    2. 404100　重庆，重庆大学附属三峡医院重症医学科
  • 收稿日期:2024-01-05 出版日期:2024-05-28
  • 通信作者: 于湘友
  • 基金资助:
    国家重点研发计划“常见多发病防治研究”“十四五”重点专项所属项目（脓毒症多器官功能障碍早期识别和动态风险预警体系研究）(2021YFC2500800); 重庆市自然科学基金面上项目(cstc2020jcyj-msxmX1069)

Ethical issues in the clinical application of extracorporeal life support

Wenzhe Li1, Pengfei Pan2, Jian Cui1, Xiangyou Yu1,†()   

  1. 1. Xinjiang Key Laboratory of Medical Animal Model Research, Department of Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China
    2. Department of Critical Care Medicine, Chongqing University Three Gorges Hospital, Chongqing 404100, China
  • Received:2024-01-05 Published:2024-05-28
  • Corresponding author: Xiangyou Yu
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引用本文：

李文哲, 潘鹏飞, 崔建, 于湘友. 体外生命支持技术临床应用的伦理学问题[J]. 中华重症医学电子杂志, 2024, 10(02): 97-101.

Wenzhe Li, Pengfei Pan, Jian Cui, Xiangyou Yu. Ethical issues in the clinical application of extracorporeal life support[J]. Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine(Electronic Edition), 2024, 10(02): 97-101.

体外生命支持（ECLS）技术的发展推动了现代医学的进步，为诸多疾病的救治提供了有效支撑，同时也引发了新的医学伦理学论题。ECLS的获益评价、资源分配和治疗终点等方面的伦理学论题逐步成为医患双方甚至全社会共同面临的困境。明晰并以患者利益为中心提出此类伦理学矛盾的最优解需要多方的协同促进与监督，由此维护医学的公平和对患者的尊重。本文针对ECLS应用相关的伦理学现状进行回顾总结，以期为ECLS的合理应用提供伦理学参考。

关键词: 体外生命支持, 体外膜肺氧合, 体外心肺复苏, 伦理学

The technological and scientific development of extracorporeal life support (ECLS) has promoted the progress of modern medicine, provided an effective platform for the treatment of critical diseases, and raised new medical ethics issues at the same time. Ethical issues such as treatment benefit, resource allocation, and treatment endpoints of ECLS have become a dilemma faced by the whole society, especially doctors and patients. Proposing a solution to such ethical issues based on the interests of patients requires the coordinated promotion and supervision of multiple parties so as to maintain fairness and respect for patients in medicine. This review summarizes the evidence of the current ethical issues with ECLS in order to provide a reference for clinicians optimizing the application of ECLS.

Key words: Extracorporeal life support, Extracorporeal membrane oxygenation, Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, Ethics
表1 ECLS的适应证与禁忌证［12，17］
ECLS种类 适用人群 适应证 禁忌证
VA-ECMO 心脏外科术后 1.心脏外科术后心源性休克；
2.心脏移植后的支持治疗；
3.心力衰竭终末期的过渡治疗；
4.左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗		 绝对禁忌证：
1.恶性肿瘤；
2.不可逆的脑损伤或多脏器功能衰竭
相对禁忌证：
1.合并不能矫治的先天或后天疾病；
2.心肺复苏时间>30 min
ECPR 1.年龄＜70周岁；
2.心搏骤停到开始高质量心肺复苏间隔≤5 min；
3.导致心搏骤停的病因可逆；
4.心肺复苏进行20 min无自主循环恢复、血流动力学不稳定或自主心律不能维持；
5.心搏骤停到ECMO开始运转≤60 min；
6.心搏骤停患者为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体		 绝对禁忌证：
1.心搏骤停前意识状态严重受损；
2.多脏器功能衰竭；
3.无法控制的活动性出血；
4.左心室血栓；
5.严重的主动脉瓣关闭不全
相对禁忌证：
1.主动脉夹层伴心包积液；
2.严重的主动脉瓣或周围动脉疾病；
3.心搏骤停时间＞60 min
暴发性心肌炎 1.心排血指数＜2 L/（m2•min）；LVEF＜40%~45%，左心室短轴缩短率＜26%；
2.动脉血气分析指标：pH＜7.15、碱剩余＜-5 mmol/L、乳酸＞4.0 mmol/L且进行性加重，尿量＜0.5 ml/（kg·h），毛细血管再充盈时间＞3 s，中心静脉血氧饱和度＜50%；
3.使用两种或两种以上正性肌力药物或血管活性药物，且大剂量维持下仍存在低血压，如果以上情况持续达3 h以上，需紧急启动ECMO；
4.出现严重心律失常，经抗心律失常药物、正性肌力药物或临时心脏起搏器等处理仍不能维持有效循环；
5.心搏骤停者参考ECPR适应证		 绝对禁忌证：
1.不可逆的脑功能障碍或脑死亡
相对禁忌证：
1.长时间严重代谢性酸中毒；
2.长时间严重多器官功能障碍综合征
急性心肌梗死 1.收缩压＜90 mmHg，心排血指数＜2.0 L/（m2·min）；
2.伴随终末器官低灌注的表现；
3.依赖两种或两种以上的血管活性药物，主动脉内球囊反搏疗效差		 绝对禁忌证：
1.不可逆的心脏外器官功能衰竭；
2.无心脏移植或植入长期心室辅助装置可能；
3.主动脉夹层
相对禁忌证：
1.严重凝血障碍或存在抗凝禁忌证；
2.血管条件不能满足置管需求
肺动脉栓塞 1.伴有循环衰竭而又不宜常规溶栓者；
2.需要手术迅速解除梗阻者		 参考其他
VV-ECMO ARDS挽救性治疗 1.使用机械通气时间＜7 d；
2. PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3 h，PaO2/FiO2＜80 mmHg超过6 h；
3.呼吸频率35次/min，平台压≤32 cmH2O条件下机械通气，动脉血pH＜7.25且伴有动脉血二氧化碳分压＞60 mmHg超过6 h		 参考其他
肺移植 1.经过积极的治疗后，仍存在难以改善的低氧血症、高碳酸血症、右心衰竭的肺移植潜在受体；
2.术前维持受体在等待肺源过程中的通气与氧合；
3.术中保证手术顺利进行，从而避免体外循环；
4.术后严重呼吸衰竭的支持治疗		 绝对禁忌证：
1.无肺移植手术指征；
2.不可逆的多器官功能衰竭；
3.败血症或菌血症；
4.存在全身抗凝禁忌；
5.未控制的转移性恶性肿瘤；
6.伴有其他肺移植无法治疗的终末期疾病；
7.急性脑出血或脑卒中
相对禁忌证：
1.年龄＞65岁；
2.体质量指数＞30 kg/m2；
3.一般状况差；
4.长期呼吸机支持，如气管插管＞7 d；
5. ECMO置管困难；
6.预计需要较长时间才能等候到合适的供体
ECCO2R 慢性阻塞性肺疾病 1.为避免无创通气失败的重症慢阻肺患者插管；
2.加速有创机械通气的重症慢阻肺患者脱机		 参考其他
支气管哮喘 机械通气平台压＞35 cmH2O伴有严重呼吸性酸中毒（pH＜7.1）或血流动力学难以维持 参考其他
表2 不同ECLS分配原则的利弊[19]
分配原则 益处 弊端
基于社会利益最大化分配 最大限度地提高全人群预后结局，例如，以生存年数或基于生存质量调整后的生存年数为标准 1.可能与基于个人权利分配的原则存在冲突；
2.依赖于对结局的预测，测算数据可能存在误差；
3.新发疫情流行初期难以实施；
4.弱势群体利益受损
基于个人权利分配 以患者为中心，尊重个人选择，可行性高 无法保证资源的有效分配
基于个体社会价值分配 疫情期间为社会做出突出贡献的个体优先 1.难以公平判断个体社会价值；
2.缺乏机会为社会作出贡献的个体利益受损
基于最大程度地挽救生命分配 兼顾了社会利益最大化和尊重个人权利两方面 1.依赖于对结局的预测，测算数据可能存在误差；
2.新发疫情流行初期难以实施
基于病情预测分配 存在病情快速恶化风险的患者优先接受治疗 病情不可逆的患者可能会浪费稀缺医疗资源
顺序分配 不以治疗结果的预测为前提，平等对待患者 1.社会背景较高、医疗信息丰富的群体受益；
2.前期入院病情不可逆的患者可能会浪费稀缺资源，后期入院患者病情被延误；
3.无法保证资源的有效分配
随机化分配 不以治疗结果的预测为前提，平等对待患者 1.无法保证资源的有效分配；
2.缺乏社会认同度
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