开颅术后危重患者急性肾损伤的发病率、危险因素及其对预后的影响

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.02.009

目的

探讨开颅术后危重患者急性肾损伤（AKI）的发病率、危险因素及其对预后的影响。

方法

本研究为单中心前瞻性队列研究，纳入2017年1月至2018年12月ICU住院时间≥24 h的成年患者（排除开颅术前合并AKI者）。收集患者基础资料、主要诊断、疾病严重程度评分、并发症以及AKI患者肾功能恢复等情况。所有患者随访至出院，并记录预后信息。采用多因素回归分析筛选AKI发生的危险因素。

结果

共纳入907例患者，其中143例（15.8%）出现AKI。多因素回归分析显示，低基础肾小球滤过率（eGFR）、高入住ICU第1天序贯器官衰竭评估（SOFA）评分、高钠血症及休克为AKI发生的独立危险因素。AKI患者ICU住院时间 [10（5，19）d vs 5（3，12）d，Z=5.836，P<0.001]及机械通气时间更长[7（3，12）d vs 4（1，8）d，Z=1.193，P<0.001]，住院病死率更高（30.8% vs 6.2%，χ²=80.87，P<0.001），出院时格拉斯哥预后量表（GOS）评分更低[3（2，4）分 vs 4（3，5）分，Z=1.181，P<0.001]。

结论

AKI在开颅术后危重患者中比较常见，低eGFR、高SOFA评分、高钠血症及休克是AKI的独立危险因素。合并AKI患者的预后更差。

关键词: 急性肾损伤, 开颅术后, 发病率, 危险因素, 预后

Objective

To investigate the incidence, risk factors and prognosis of acute kidney injury (AKI) in critically ill patients after craniotomy.

Methods

This was a single-center prospective cohort study. Adult patients who were admitted to ICU from January 2017 to December 2018 after undergoing craniotomy and had a ICU length of stay ≥ 24 hours were included. Patients with preoperative AKI were excluded from the study. Demographics, primary diagnosis, disease severity scores, complications, and the recovery of renal function in AKI patients were recorded. All patients were followed until discharge, and information about prognosis was recorded. A multivariate regression analysis was used to identify the risk factors for AKI.

Results

A total of 907 patients were included, with 143 (15.8%) developing AKI. Multivariable regression analysis identified a low baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR), a high sequential organ failure assessment (SOFA) score on ICU admission day, shock, and hypernatremia as independent risk factors for AKI. Moreover, patients with AKI had longer ICU LOS [10 (5, 19) d vs 5 (3, 12) d, Z=5.836, P<0.001] and mechanical ventilation duration [7 (3, 12) d vs 4 (1, 8) d, Z=1.193, P<0.001], higher in-hospital mortality rates (30.8% vs 6.2%, χ²=80.87, P<0.001), and lower Glasgow outcome scale (GOS) [3 (2, 4) points vs 4 (3, 5) points, Z=1.181, P<0.001] at discharge.

Conclusion

AKI is relatively common in critically ill post-craniotomy patients, with eGFR, SOFA score, shock, and hypernatremia being independent risk factors. Patients with AKI have worse outcomes.

Key words: Acute kidney injury, Post-craniotomy, Incidence, Risk factors, Prognosis

表1 肾小球滤过率CKD-EPI估算公式

性别	Scr（mg/dl）	公式
女性	≤0.7	GFR=144×（Scr/0.7）^-0.329×0.993^年龄
	>0.7	GFR=144×（Scr/0.7）^-1.209×0.993^年龄
男性	≤0.9	GFR=141×（Scr/0.9）^-0.411×0.993^年龄
	>0.9	GFR=141×（Scr/0.7）^-1.209×0.993^年龄

表1 肾小球滤过率CKD-EPI估算公式

性别	Scr（mg/dl）	公式
女性	≤0.7	GFR=144×（Scr/0.7）^-0.329×0.993^年龄
	>0.7	GFR=144×（Scr/0.7）^-1.209×0.993^年龄
男性	≤0.9	GFR=141×（Scr/0.9）^-0.411×0.993^年龄
	>0.9	GFR=141×（Scr/0.7）^-1.209×0.993^年龄

表2 患者人口统计学特征及手术相关信息统计[例（%）]

变量	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	χ²值	P值
基本情况
男性	505（55.7）	88（61.5）	417（54.6）	2.363	0.142
年龄[岁，M（Q₂₅，Q₇₅）]	50（39，60）	56（40，63）	50（38，59）	Z=2.346	0.071
吸烟	156（17.2）	29（20.3）	127（16.6）	1.131	0.280
酗酒	94（10.4）	14（9.8）	80（10.5）	0.060	0.882
基础疾病
高血压	259（28.6）	51（35.7）	208（27.2）	4.205	0.044
糖尿病	90（9.9）	15（10.5）	75（9.8）	0.061	0.762
脑血管疾病	71（7.8）	15（10.5）	56（7.3）	1.667	0.233
肿瘤	42（4.6）	9（6.3）	33（4.3）	1.063	0.283
冠心病	35（3.9）	5（3.5）	30（3.9）	0.060	1.000
手术类型				0.422	0.509
择期手术	710（78.3）	109（76.2）	601（78.7）
急诊手术	197（21.7）	34（23.8）	163（21.3）
手术部位				1.292	0.256
幕上手术	519（57.2）	88（61.5）	431（56.4）
幕下手术	388（42.8）	55（38.5）	333（43.6）
手术指征
颅内肿瘤	547（60.3）	77（53.8）	470（61.5）	2.962	0.094
脑血管疾病	217（23.9）	46（32.2）	171（22.4）	7.337	0.014
TBI	105（11.6）	15（10.5）	90（11.8）	0.196	0.776
其他原因	38（4.2）	5（3.5）	33（4.3）	0.203	0.821

表2 患者人口统计学特征及手术相关信息统计[例（%）]

变量	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	χ²值	P值
基本情况
男性	505（55.7）	88（61.5）	417（54.6）	2.363	0.142
年龄[岁，M（Q₂₅，Q₇₅）]	50（39，60）	56（40，63）	50（38，59）	Z=2.346	0.071
吸烟	156（17.2）	29（20.3）	127（16.6）	1.131	0.280
酗酒	94（10.4）	14（9.8）	80（10.5）	0.060	0.882
基础疾病
高血压	259（28.6）	51（35.7）	208（27.2）	4.205	0.044
糖尿病	90（9.9）	15（10.5）	75（9.8）	0.061	0.762
脑血管疾病	71（7.8）	15（10.5）	56（7.3）	1.667	0.233
肿瘤	42（4.6）	9（6.3）	33（4.3）	1.063	0.283
冠心病	35（3.9）	5（3.5）	30（3.9）	0.060	1.000
手术类型				0.422	0.509
择期手术	710（78.3）	109（76.2）	601（78.7）
急诊手术	197（21.7）	34（23.8）	163（21.3）
手术部位				1.292	0.256
幕上手术	519（57.2）	88（61.5）	431（56.4）
幕下手术	388（42.8）	55（38.5）	333（43.6）
手术指征
颅内肿瘤	547（60.3）	77（53.8）	470（61.5）	2.962	0.094
脑血管疾病	217（23.9）	46（32.2）	171（22.4）	7.337	0.014
TBI	105（11.6）	15（10.5）	90（11.8）	0.196	0.776
其他原因	38（4.2）	5（3.5）	33（4.3）	0.203	0.821

图1 不同分期AKI患者人数及病死率注：AKI为急性肾损伤

表3 合并AKI与未合并AKI患者术前及术中临床特征比较

变量	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	统计值	P值
基础肌酐[μmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	58.3（48.2，70.0）	69.8（58.0，81.1）	56.4（47.2，67.5）	Z=7.814	<0.001
基础eGFR[ml/（min·1.73m²），M（Q₂₅，Q₇₅）]	111.8（97.1，130.4）	97.4（83.7，112.3）	115.6（100.5，132.6）	Z=7.666	<0.001
术前血清白蛋白[g/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	44.4（40.2，47.0）	42.4（39.7，45.3）	44.8（41.1，47.2）	Z=5.169	<0.001
术前应用ACEI/ARB[例（%）]	42（4.6）	11（7.7）	31（4.1）	χ²=3.603	0.058
术前应用碘造影剂[例（%）]	77（8.5）	20（14.0）	57（7.5）	χ²=6.602	0.010
术中输注红细胞[例（%）]	79（8.7）	16（11.2）	63（8.2）	χ²=0.252	0.252
术中输注血浆[例（%）]	80（8.8）	13（9.1）	67（8.8）	χ²=0.901	0.901

表3 合并AKI与未合并AKI患者术前及术中临床特征比较

变量	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	统计值	P值
基础肌酐[μmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	58.3（48.2，70.0）	69.8（58.0，81.1）	56.4（47.2，67.5）	Z=7.814	<0.001
基础eGFR[ml/（min·1.73m²），M（Q₂₅，Q₇₅）]	111.8（97.1，130.4）	97.4（83.7，112.3）	115.6（100.5，132.6）	Z=7.666	<0.001
术前血清白蛋白[g/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	44.4（40.2，47.0）	42.4（39.7，45.3）	44.8（41.1，47.2）	Z=5.169	<0.001
术前应用ACEI/ARB[例（%）]	42（4.6）	11（7.7）	31（4.1）	χ²=3.603	0.058
术前应用碘造影剂[例（%）]	77（8.5）	20（14.0）	57（7.5）	χ²=6.602	0.010
术中输注红细胞[例（%）]	79（8.7）	16（11.2）	63（8.2）	χ²=0.252	0.252
术中输注血浆[例（%）]	80（8.8）	13（9.1）	67（8.8）	χ²=0.901	0.901

表4 合并AKI与未合并AKI患者术后临床特征及并发症比较

变量	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	统计值	P值
入住ICU第1天[分，M（Q₂₅，Q₇₅）]
SOFA	4（3，6）	6（5，8）	4（2，5）	Z=2.714	<0.001
GCS	10（7，11）	6（4，8）	10（8，14）	Z=1.581	<0.001
APACHE Ⅱ	16（11，20）	21（16，26）	15（11，18）	Z=1.904	<0.001
入住ICU 48 h内
高氯血症[例（%）]	728（80.3）	136（95.1）	592（77.5）	χ²=23.603	<0.001
高钠血症[例（%）]	442（48.7）	125（87.4）	317（41.5）	χ²=101.665	<0.001
血钠最高值[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	145（134，151）	153（148，160）	143（133，148）	Z=11.480	<0.001
血氯最高值[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	113（109，117）	120（115，127）	112（109，116）	Z=11.085	<0.001
术后
血清白蛋白最低值[g/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	29.2（26.1，32.8）	26.1（23.1，29.3）	29.6（26.7，33.2）	Z=7.910	<0.001
甘露醇[例（%）]	873（96.3）	137（95.8）	736（96.3）	χ²=0.094	0.759
万古霉素[例（%）]	237（26.1）	40（28）	197（25.8）	χ²=0.298	0.585
输注红细胞[例（%）]	91（10.0）	34（23.8）	57（7.5）	χ²=35.523	<0.001
输注血浆[例（%）]	43（4.7）	21（14.7）	22（2.9）	χ²=37.174	<0.001
并发症[例（%）]
脓毒症	271（29.9）	39（27.3）^*	232（30.4）	χ²=0.550	0.458
消化道出血	84（9.3）	24（16.7）	60（7.8）	χ²=11.430	0.001
下肢深静脉血栓	79（8.7）	19（13.3）	60（7.9）	χ²=4.472	0.034
癫痫	45（5.0）	10（7.0）	35（4.6）	χ²=1.486	0.223
休克	42（4.6）	26（18.2）^*	16（2.1）	χ²=70.592	<0.001
肺栓塞	8（0.9）	2（1.4）	6（0.8）	χ²=0.518	0.367

表4 合并AKI与未合并AKI患者术后临床特征及并发症比较

变量	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	统计值	P值
入住ICU第1天[分，M（Q₂₅，Q₇₅）]
SOFA	4（3，6）	6（5，8）	4（2，5）	Z=2.714	<0.001
GCS	10（7，11）	6（4，8）	10（8，14）	Z=1.581	<0.001
APACHE Ⅱ	16（11，20）	21（16，26）	15（11，18）	Z=1.904	<0.001
入住ICU 48 h内
高氯血症[例（%）]	728（80.3）	136（95.1）	592（77.5）	χ²=23.603	<0.001
高钠血症[例（%）]	442（48.7）	125（87.4）	317（41.5）	χ²=101.665	<0.001
血钠最高值[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	145（134，151）	153（148，160）	143（133，148）	Z=11.480	<0.001
血氯最高值[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	113（109，117）	120（115，127）	112（109，116）	Z=11.085	<0.001
术后
血清白蛋白最低值[g/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	29.2（26.1，32.8）	26.1（23.1，29.3）	29.6（26.7，33.2）	Z=7.910	<0.001
甘露醇[例（%）]	873（96.3）	137（95.8）	736（96.3）	χ²=0.094	0.759
万古霉素[例（%）]	237（26.1）	40（28）	197（25.8）	χ²=0.298	0.585
输注红细胞[例（%）]	91（10.0）	34（23.8）	57（7.5）	χ²=35.523	<0.001
输注血浆[例（%）]	43（4.7）	21（14.7）	22（2.9）	χ²=37.174	<0.001
并发症[例（%）]
脓毒症	271（29.9）	39（27.3）^*	232（30.4）	χ²=0.550	0.458
消化道出血	84（9.3）	24（16.7）	60（7.8）	χ²=11.430	0.001
下肢深静脉血栓	79（8.7）	19（13.3）	60（7.9）	χ²=4.472	0.034
癫痫	45（5.0）	10（7.0）	35（4.6）	χ²=1.486	0.223
休克	42（4.6）	26（18.2）^*	16（2.1）	χ²=70.592	<0.001
肺栓塞	8（0.9）	2（1.4）	6（0.8）	χ²=0.518	0.367

图2 血氯与AKI发病率的关系注：AKI为急性肾损伤

表5 开颅术后危重患者AKI危险因素多因素回归分析

变量^*	β值	SE	OR	95% CI	χ²值	P值
基础eGFR	-0.026	0.006	0.975	0.964~0.985	21.139	<0.001
入住ICU第1天SOFA评分	0.209	0.067	1.233	1.081~1.406	9.766	0.002
高钠血症^**	0.060	0.019	1.062	1.024~1.101	10.364	0.001
休克	0.987	0.423	2.684	1.171~6.154	5.441	0.020

表5 开颅术后危重患者AKI危险因素多因素回归分析

变量^*	β值	SE	OR	95% CI	χ²值	P值
基础eGFR	-0.026	0.006	0.975	0.964~0.985	21.139	<0.001
入住ICU第1天SOFA评分	0.209	0.067	1.233	1.081~1.406	9.766	0.002
高钠血症^**	0.060	0.019	1.062	1.024~1.101	10.364	0.001
休克	0.987	0.423	2.684	1.171~6.154	5.441	0.020

表6 开颅术后合并AKI与未合并AKI患者预后比较[M（Q₂₅，Q₇₅）]

相关指标	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	Z值	P值
机械通气时长（d）	4（1，9）	7（3，12）	4（1，8）	1.193	<0.001
ICU住院时间（d）	6（3，13）	10（5，19）	5（3，12）	5.836	<0.001
住院时间（d）	22（15，32）	24（12，36）	22（15，32）	0.124	0.902
出院时GOS（元）	4（3，5）	3（2，4）	4（3，5）	1.818	<0.001
住院花费（元）	93 820（62 821，139 438）	114 758（73 472，180 417）	88 878（62 284，134 128）	3.899	<0.001
死亡[例（%）]	91（10.0）	44（30.8）	47（6.2）	χ²=80.870	<0.001

表6 开颅术后合并AKI与未合并AKI患者预后比较[M（Q₂₅，Q₇₅）]

相关指标	所有患者（907例）	AKI（143例）	非AKI（764例）	Z值	P值
机械通气时长（d）	4（1，9）	7（3，12）	4（1，8）	1.193	<0.001
ICU住院时间（d）	6（3，13）	10（5，19）	5（3，12）	5.836	<0.001
住院时间（d）	22（15，32）	24（12，36）	22（15，32）	0.124	0.902
出院时GOS（元）	4（3，5）	3（2，4）	4（3，5）	1.818	<0.001
住院花费（元）	93 820（62 821，139 438）	114 758（73 472，180 417）	88 878（62 284，134 128）	3.899	<0.001
死亡[例（%）]	91（10.0）	44（30.8）	47（6.2）	χ²=80.870	<0.001

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