不同头高位对aSAH患者术后颅内压及脑灌注压的影响

曹炜; 王翠雪; 徐珊珊; 袁媛; 张琳琳; 周建新

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2022.02.007

中华重症医学电子杂志 >

2022 , Vol. 08 >Issue 02: 121 - 125

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2022.02.007

临床研究

不同头高位对aSAH患者术后颅内压及脑灌注压的影响

曹炜 ¹ ,
王翠雪 ^,¹^,^† ,
徐珊珊 ¹ ,
袁媛 ¹ ,
张琳琳 ¹ ,
周建新 ¹

展开

^1.100070　北京，首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科

通信作者：王翠雪，Email：wangcuixue2009@126.com

Copy editor: 卫轲

收稿日期: 2022-04-07

网络出版日期: 2022-07-05

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首都医科大学附属北京天坛医院人才引进项目(2-1-1-469-01)

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收起

Effects of different head heights on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in postoperative aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients

Wei Cao ¹ ,
Cuixue Wang ^,¹^,^† ,
Shanshan Xu ¹ ,
Yuan Yuan ¹ ,
Linlin Zhang ¹ ,
Jianxin. Zhou ¹

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^1.Department of Critical Care Medicine, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100070, China

Corresponding author: Wang Cuixue, Email: wangcuixue2009@126.com

Received date: 2022-04-07

Online published: 2022-07-05

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Fold

摘要

目的

探讨不同头高位对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者术后颅内压和脑灌注压的影响。

方法

纳入66例2020年9月至2021年4月我院重症医学科aSAH术后患者，依次将床头抬高0°、10°、20°、30°、40°，每种体位保持15 min，待稳定后记录患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、颅内压，计算出相应平均动脉压和脑灌注压。并收集患者的预后相关指标，包括压力性损伤、住院病死率、出院时格拉斯哥预后评分。

结果

在床头抬高0°、10°、20°、30°、40°时，颅内压分别为（17.76±5.54）、（16.77±5.58）、（15.94±5.85）、（14.94±5.26）、（14.35±5.33）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脑灌注压分别为（79.31±12.08）、（80.17±10.07）、（81.94±11.96）、（81.92±12.48）、（82.53±12.30）mmHg，平均动脉压分别为（97.07±11.17）、（96.94±9.43）、（97.88±10.57）、（96.86±11.56）、（96.87±10.89）mmHg。头高位从0°增加到30°时，颅内压显著下降，差异有统计学意义（两两比较，P=0.001，P=0.050，P=0.033），但在30°与40°时，差异无统计学意义（P=0.507）。头高位从0°增加到40°时，脑灌注压呈升高趋势，差异有统计学意义（P=0.031），但两两比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。平均动脉压随着头高位角度的增高并没有明显变化，差异无统计学意义（P=0.826）。患者在不同头高位下的收缩压、舒张压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度等生命体征比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者ICU住院期间均未发生压力性损伤。

结论

对aSAH术后患者，床头抬高至30°~40°是控制颅内压升高、保证有效脑灌注压的安全有效的治疗性体位。对初始颅内压较高的患者，床头抬高至40°可降低颅内压，且无需担心压力性损伤的发生。

关键词： 动脉瘤性蛛网膜下腔出血; 头高位; 颅内压; 脑灌注压

本文引用格式

曹炜 , 王翠雪 , 徐珊珊 , 袁媛 , 张琳琳 , 周建新 . 不同头高位对aSAH患者术后颅内压及脑灌注压的影响[J]. 中华重症医学电子杂志, 2022 , 08(02) : 121 -125 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2022.02.007

Abstract

Objective

To investigate the effects of different bedside angle on postoperative intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in aSAH patients.

Methods

66 postoperative aSAH patients in the intensive care unit of Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University from September 2020 to April 2021 were selected as the research objects. The patients in a supine position at rest and raise the bedside angle by 0°, 10°, 20°, 30° and 40°) were kept in turn. Each position was held for 15 minutes, in which blood pressure, heart rate, respiration rate, pulse oxygen saturation and intracranial pressure were recorded after the data was stable. The average arterial pressure and cerebral perfusion pressure were calculated correspondingly. Prognostic related parameters including pressure injuries, hospital mortality, and Glasgow score at discharge, were also collected.

Results

When the bedside angle were elevated at 0°, 10°, 20°, 30° and 40°, the intracranial pressure values were (17.76±5.54), (16.77±5.58), (15.94±5.85), (14.94±5.26), (14.35±5.33) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); the cerebral perfusion pressure were (79.31±12.08), (80.17±10.07), (81.94±11.96), (81.92±12.48), (82.53±12.30) mmHg, and the mean arterial pressure were (97.07±11.17), (96.94±9.43), (97.88±10.57), (96.86±11.56), (96.87±10.89) mmHg, respectively. The intracranial pressure decreased significantly with the increase of bedside angle from 0° to 30° (pairwise comparison showed P=0.001, P=0.050 and P=0.033), there was no significant difference in intracranial pressure between 30° and 40° (P=0.507). The cerebral perfusion pressure had a growing trend with the increase of the bedside angle from 0 ° to 40° (P=0.031), but there was no significant difference in all of pairwise comparison (P＞0.05). Mean arterial pressure did not change significantly with the increase of the degree of head elevation (P＞0.05). There was no statistically significant difference in vital signs of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, respiration rate and pulse oxygen saturation at different degrees of head elevations (P＞0.05). No pressure injury occurred in all patients during their ICU stay.

Conclusions

It may be a safe and effective therapeutic position to maintain the bedside angle at 30°-40° in aSAH patients to control intracranial pressure and ensure adequate cerebral perfusion. For patients with initially high intracranial pressure, raising the bedside angle to 40° may reduce intracranial pressure without increasing risks of pressure injuries.

Key words： Aneurysmal subarachnoid hemorrhage; Bedside angle; Intracranial pressure; Cerebral perfusion pressure

神经重症患者是指患有神经系统疾病并存在或潜在器官功能障碍的患者，主要诊断前4位为脑出血、脑梗死、颅脑损伤和蛛网膜下腔出血^［1］。其中，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的病死率及致残率均较高，且住院费用高于其他神经重症患者，疾病负担较重^［2］。aSAH患者术后重症管理的核心为降低颅内压，维持有效脑灌注，预防继发性神经损伤，改善患者预后^［3］。研究显示，头位抬高对颅内压、脑灌注压的改变具有重要影响^［4］，但也可能增加压力性损伤的发生^［5］。压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，是神经重症患者常见的护理并发症。目前有关aSAH患者的管理指南针对患者的最佳体位并没有明确的推荐意见^［6］。本研究采取前瞻性自身前后对照并控制干预措施的方法，探讨不同头高位对aSAH患者术后颅内压和脑灌注压的影响，旨在寻找适宜的床头抬高角度，在降低颅内压、保证脑灌注压的同时，尽可能减少压力性损伤的发生，为aSAH患者的重症管理提供更多循证医学的证据。现将研究结果报道如下。

对象与方法

一、研究对象

本研究连续性纳入自2020年9月至2021年4月期间入住我院重症医学科的aSAH术后患者75例，研究期间因病情恶化，退出研究9例，最终共计66例纳入研究，其中，男性占33%，年龄为（51±9）岁；入ICU时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）为14（7，14）分，其中3~5分者9例（14%），6~8分者12例（18%），9~15分者45例（68%）；既往有高血压病史37例（56%）。

二、纳入与排除标准

（一）纳入标准

（1）年龄≥18岁；（2）头颅CT和（或）腰穿检查证实的非创伤性蛛网膜下出血；（3）CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）和（或）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的病因；（4）入院后48 h内接受血管内治疗或开颅夹闭；（5）发病到入院的时间＜24 h；（6）取得患者家属同意，并签署知情同意书。

（二）排除标准

（1）合并其他脑血管疾病，如动静脉畸形、动静脉瘘、烟雾病等；（2）合并严重系统性疾病，如血液系统疾病、免疫系统疾病、近期感染性疾病、严重的肝肾功能不全等；（3）因病情限制无法采取头高位者。

三、方法

（一）研究工具

（1）心电监护仪（迈瑞N17，中国）：用于患者24 h连续生命体征监测，包括心率、呼吸、血压、平均动脉压、脉搏血氧饱和度等；（2）颅内压监测仪（Codman 826635，美国）：用于24 h连续颅内压监测；（3）高级电动护理病床（Hill-rom P1900，美国）：应用床头角度仪确定床头抬高角度，每次测量时，确保患者臀部位于床头侧升降支架轴正上方。

（二）研究方法

（1）所有患者均行开颅动脉瘤夹闭术，且由神经外科主治医师在手术室内进行硬膜下标准化颅内压监测探头置入术，探头为一次性颅内压传感器（Codman 82 6631，美国），置入前校零后外接颅内压监测仪。（2）所有患者回到ICU后给予术后常规治疗和护理，包括心电监护、颅压管理、预防血管痉挛、预防性抗癫痫、容量管理、营养治疗等。所有患者均给予连续有创动脉压监测，穿刺点选择桡动脉，置管前进行Allen试验，使用专用动脉留置针进行穿刺，穿刺成功后连接换能器，并将加压袋压力调至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）^［7］。（3）试验时机：选择术后第2天且处于静息状态下的患者，错开护理工作的高峰期，同时避免翻身、叩背、吸痰或导尿等可能影响颅内压的基础护理操作。经研究团队讨论，将试验时间定为18：00至22：00，若有脱水剂或利尿剂，则在使用后2 h再进行试验。（4）操作方法：前期通过阅读相关文献以及研究团队讨论，确定操作方法。本次研究采用自身前后对照方法，保持患者仰卧位并处于静息状态，依次将床头抬高0°、10°、20°、30°、40°，每种体位保持15 min，待数据稳定后记录各监测指标。

（三）收集指标

记录不同头高位保持15 min时的血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、平均动脉压、颅内压及脑灌注压。其中平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3，脑灌注压=平均动脉压－颅内压。同时，收集患者的预后相关指标，包括压力性损伤、ICU及住院病死率、出院时GCS。

四、统计学分析

数据采用SPSS 24.0统计软件进行分析，连续性资料经正态性检验，血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、平均动脉压、颅内压和脑灌注压等符合正态分布的以

x ¯

±s表示，采用t检验；出院时GCS等不符合正态分布的以M（Q₂₅，Q₇₅）表示，采用秩和检验。重复测量的资料采用单因素方差分析（One-way Repeated Measures Anova），若有统计学意义，则进一步进行所有组间的两两比较（Post hoc test）。压力性损伤、ICU病死、住院病死比例等计数资料以例（%）表示，采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、不同头高位对aSAH术后患者颅内压、脑灌注压、平均动脉压的影响

颅内压随着头高位角度从0°到30°的逐渐增高而降低，差异有统计学意义（两两比较P=0.001，P=0.050，P=0.033），但在30°与40°时差异无统计学意义（P=0.507）。脑灌注压随着头高位角度从0°增加到40°的逐渐增高而呈增加趋势，差异有统计学意义（P=0.031），但两两比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。aSAH术后患者在不同头高位下的平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1、2及图1）。

表1 不同头高位对aSAH术后患者脑血流动力学的影响（mmHg，
$x ¯$
±s，66例）

头高位	颅内压	平均动脉压	脑灌注压
0^。	17.76±5.54	97.07±11.17	79.31±12.08
10^。	16.77±5.58	96.94±9.43	80.17±10.07
20^。	15.94±5.85	97.88±10.57	81.94±11.96
30^。	14.94±5.26	96.86±11.56	81.92±12.48
40^。	14.35±5.33	96.87±10.89	82.53±12.30
F值	27.485	0.343	2.925
P值	＜0.001	0.826	0.031

注：aSAH为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；1 mmHg=0.133 kPa

表2 头高位逐渐增加时aSAH术后患者颅内压、脑灌注压的变化（mmHg，
$x ¯$
±s，66例）

头高位变化	颅内压平均值差值^*	P值	脑灌注压平均值差值^*	P值
0^。到10^。	0.99±0.24	0.001	-0.86±0.93	0.999
10^。到20^。	0.83±0.29	0.050	-1.77±1.01	0.849
20^。到30^。	1.00±0.33	0.033	0.02±1.19	0.999
30^。到40^。	0.59±0.30	0.507	-0.61±0.99	0.999

注：^*差值为头高位较低时的数值减去头高位较高时的数值；aSAH为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；1 mmHg=0.133 kPa

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图1 颅内压及脑灌注压随头高位变化的数值

注：1 mmHg=0.133 kPa

二、不同头高位对aSAH术后患者生命体征的影响

收缩压、舒张压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度等生命体征，在患者床头分别抬高0°、10°、20°、30°、40°下进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 不同头高位对aSAH术后患者生命体征的影响（
$x ¯$
±s，66例）

头高位	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）	心率（次/min）	呼吸（次/min）	脉搏血氧饱和度
0^。	136.07±15.47	79.34±13.52	84.10±15.80	17.77±4.49	0.984±0.270
10^。	136.71±16.01	78.59±10.89	82.81±14.21	17.77±4.43	0.990±0.165
20^。	137.50±16.91	80.10±11.58	83.11±14.50	17.46±4.13	0.973±0.108
30^。	136.41±15.05	78.06±13.85	83.54±16.75	17.04±3.93	0.986±0.015
40^。	135.73±15.13	78.60±12.00	83.47±15.27	18.50±9.17	0.986±0.016
F值	0.130	0.287	0.070	0.614	0.392
P值	0.972	0.886	0.991	0.653	0.815

注：aSAH为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；1 mmHg=0.133 kPa

三、不同头高位对aSAH术后患者预后指标的影响

66例患者出院时GCS为12（8，15）分，压力性损伤的发生率为0，ICU病死率为1.5%（1/66），住院病死率为1.5%（1/66）。

讨论

aSAH术后患者由于出血占位效应、脑水肿或血肿导致的梗阻性脑积水，常出现颅内压升高，若不进行严密监测和及时治疗，升高的颅内压将严重影响脑灌注，进而导致不良预后，甚至死亡。临床对于颅内压升高的治疗措施包括保证适宜体位及呼吸道通畅、适度镇静镇痛、渗透治疗、脑脊液引流、必要时去骨瓣减压等。床头抬高是适宜体位管理中一项简易且有效的治疗手段。但对于aSAH术后患者最适宜的头高位角度尚缺乏明确指南推荐。既往相关研究纳入患者群体多为高血压性脑出血及创伤性脑损伤^{［4，8, 9］}，而针对aSAH术后患者研究较少。aSAH发病急，不良预后发生率高，一旦发生颅内压升高，病死率、致残率将进一步升高，亟需针对该群体的研究以指导临床实践。

本研究纳入66例aSAH术后患者，研究发现头高位从0°逐渐抬高至30°时，颅内压逐渐下降，差异有统计学意义，在头高位30°至40°时颅内压下降暂未达到统计学差异，脑灌注压呈增高趋势，两两比较未见统计学差异，平均动脉压及其他生命体征无明显变化。既往江燕等^［8］的研究纳入72例高血压性脑出血患者，发现当床头从0°抬高至25°时颅内压呈降低趋势，平均动脉压保持在相对稳定的水平，脑灌注压呈上升趋势，但是当角度抬高至30°时，平均动脉压及脑灌注压均显著降低，认为床头抬高15°~25°是高血压性脑出血患者的最佳体位。典慧娟等^［4］纳入50例重型颅脑损伤患者，将床头从0°先后抬高至30°及45°，发现颅内压、平均动脉压及脑灌注呈下降趋势，但脑灌注压在头高位30°与45°时差异无统计学意义，认为对重型颅脑损伤患者床头抬高30°为宜。而鲁林等^［9］纳入43例重型颅脑损伤患者的研究发现，随着头高位从0°依次抬高至10°、20°及30°，颅内压及平均动脉压均逐渐降低，30°时降低明显，而脑灌注压变化无统计学意义，因此该研究也认为对于重型颅脑损伤患者，头高位30°是降低颅内压同时保证脑灌注压的适宜角度。在颅内压变化方面，本研究与既往研究一致，均发现颅内压随头部抬高角度的增加呈下降趋势。这可能与头部抬高增加脑静脉回流，使脑脊液从颅腔转移至蛛网膜下隙，降低颅内压，缓解脑组织受压情况有关^［10］。而平均动脉压及脑灌注压变化方面，本研究与既往研究结果存在差异，笔者推测这可能与纳入患者脑损伤的种类及严重程度不同，以及脑血流自我调节能力存在差异有关。

综上，本研究纳入的66例aSAH术后患者，均放置了颅内压监测探头，以探究不同头高位对aSAH术后重症患者颅内压、脑灌注压及平均动脉压的影响。在方案设计方面，采用自身前后对照的方法，尽可能减少可能的混杂因素对监测指标产生的影响，如错开翻身、叩背、吸痰或导尿等护理工作的高峰期，保持患者处于静息状态下不同体位15 min后采集数据，以充分保证采集数据的质量，提高研究结果的有效性及可信度。本研究还观察了抬高床头可能带来的不良影响即压力性损伤的发生情况。ICU住院患者压力性损伤发生率高达14.3%~51.0%，当床头抬高30°时会发生剪切力和骶尾部受压^［11］。研究纳入的66例患者均未出现压力性损伤事件，这与科室齐全的压力性损伤集束化管理措施密切相关。这些措施包括：（1）评估是预防压力性损伤的关键，护士使用WaterIow危险因素评估表评估，每2小时翻身并进行动态评估及分析；（2）使用Hill-rom高级电动护理病床的基础上结合患者个体情况控制压力档位，以进一步提高减压效果；（3）使用泡沫敷料或水胶体敷料进行压力性损伤的预防护理。

此外，本研究尚存在一定的不足之处：（1）头高位从30°抬高至40°时，颅内压虽呈下降趋势，但未达到统计学差异，这可能与样本量不足有关；（2）本研究纳入患者的颅内压范围为9~23 mmHg，未探讨其他颅内压水平的患者在不同头高位下各项指标的变化；（3）头高位提高可预防呼吸机相关性肺炎，本研究未收集相关数据及远期预后数据。

在神经重症护理中，体位管理可能会对颅内血流动力学有着重要影响。综合本研究及既往相关研究结果^{［12, 13, 14］}，在aSAH术后患者中，将床头抬高角度维持在30°~40°，是控制颅内压、保证有效脑灌注压的安全有效的治疗性体位。对初始颅内压较高的患者，床头抬高至40°可降低颅内压，且无需担心压力性损伤的发生。但在临床实践中，aSAH术后的重症管理非常复杂，影响颅内压和脑灌注压的因素较多，头高位调节仅为其中一个因素，因此应根据患者具体情况进行个体化精准诊治。

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