T管与PSV自主呼吸试验对重症患者成功撤机后临床转归的影响——一项回顾性队列研究

朱秀芬; 韦碧琳; 郑慧芳; 丁林芳; 徐子萌; 余文轩; 原皓; 常泽楠; 黄志坤; 刘紫锰

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.01.010

中华重症医学电子杂志 >

2023 , Vol. 09 >Issue 01: 54 - 61

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.01.010

临床研究

T管与PSV自主呼吸试验对重症患者成功撤机后临床转归的影响——一项回顾性队列研究

朱秀芬 ¹ ,
韦碧琳 ¹ ,
郑慧芳 ¹ ,
丁林芳 ¹ ,
徐子萌 ¹ ,
余文轩 ¹ ,
原皓 ¹ ,
常泽楠 ¹ ,
黄志坤 ¹ ,
刘紫锰 ^,¹^,^†

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^1.510080　广州，中山大学附属第一医院重症医学科

通信作者：刘紫锰，Email：liuzm@mail.sysu.edu.cn

Copy editor: 卫轲

收稿日期: 2023-02-03

网络出版日期: 2023-04-07

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收起

Effects of T-piece and PSV spontaneous breathing trials on clinical outcomes after successful weaning in critically ill patients: a retrospective cohort study

Xiufen Zhu ¹ ,
Biling Wei ¹ ,
Huifang Zheng ¹ ,
Linfang Ding ¹ ,
Zimeng Xu ¹ ,
Wenxuan Yu ¹ ,
Hao Yuan ¹ ,
Zhenan Chang ¹ ,
Zhikun Huang ¹ ,
Zimeng Liu ^,¹^,^†

Expand

^1.Department of Surgical Intensive Care Unit, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China

Corresponding author: Liu Zimeng, Email: liuzm@mail.sysu.edu.cn

Received date: 2023-02-03

Online published: 2023-04-07

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Fold

摘要

目的

比较低水平压力辅助通气（PSV）与T管进行自主呼吸试验（SBT）对机械通气患者成功撤机后临床转归的影响。

方法

回顾性分析2019年1月至2020年12月中山大学附属第一医院重症一科收治的253例机械通气时间在24 h至2周内的重症患者。所有患者均成功通过SBT并拔除气管插管，根据拔管前SBT方法分为PSV组和T管组。比较2组拔管后呼吸衰竭发生率、呼吸衰竭发生时间、呼吸衰竭发生原因、再插管率、拔管时间、拔管后ICU停留时间、机械通气时间、ICU住院时间、入ICU后至拔管前时间、在院时间、在院全因病死率等临床转归的差异。

结果

2组在呼吸衰竭发生率、呼吸衰竭发生时间、再插管率、住院病死率、在院时间上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与T管组相比，PSV组从开始SBT至拔除气管导管时间明显更短，机械通气时间［2.9（1.7，4.8）d vs 3.9（1.8，6.3）d］及ICU住院时间均更短［6.2（3.9，10.8）d vs 8.8（4.5，12.5）］，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论

机械通气患者撤机时SBT采用PSV法更有利于加快撤机进程，减少机械通气时间并缩短ICU住院时间，不增加拔管后呼吸衰竭发生率。

关键词： 机械通气; 自主呼吸试验; 压力辅助通气; T管; 撤机; 呼气末正压

本文引用格式

朱秀芬 , 韦碧琳 , 郑慧芳 , 丁林芳 , 徐子萌 , 余文轩 , 原皓 , 常泽楠 , 黄志坤 , 刘紫锰 . T管与PSV自主呼吸试验对重症患者成功撤机后临床转归的影响——一项回顾性队列研究[J]. 中华重症医学电子杂志, 2023 , 09(01) : 54 -61 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2023.01.010

Abstract

Objective

To evaluate the effects of spontaneous breathing trials (SBT) between T-piece and low-level pressure-assisted ventilation (PSV) on clinical outcomes after successful weaning in mechanically ventilated patients.

Methods

This retrospective cohort study was performed for 253 critically ill patients with a mechanical ventilation duration of 24 hours to 2 weeks admitted to the Department of Surgical Intensive Care of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2019 to December 2020. All patients successfully passed SBT and removed the endotracheal intubation, and were divided into PSV group and T-piece group according to the SBT method before extubation. The differences in clinical outcomes such as the incidence of respiratory failure, time of occurrence of respiratory failure, causes of respiratory failure, reintubation rate, time to extubation, duration of ICU stay after extubation, duration of mechanical ventilation, length of stay in ICU, time after admission to extubation, time in hospital, and all-cause mortality rate in hospital were compared between the two groups.

Results

There were no significant differences in the incidence of respiratory failure, time to occurrence of respiratory failure, reintubation rate, inpatient mortality, and length of hospitalization between the two groups (P＞0.05). Compared with the T-piece group, the time from initiation of SBT to removal of the endotracheal tube was significantly shortened in the PSV group, and the duration of mechanical ventilation [2.9 (1.7, 4.8 d) d vs 3.9 (1.8, 6.3) d] and ICU length of stay were shorter [6.2 (3.9, 10.8) d vs 8.8 (4.5, 12.5) d] (P＜0.05).

Conclusion

The low PEEP PSV method used by SBT for mechanical ventilation weaning is more conducive to acceleration the weaning process, reduces mechanical ventilation time, and shortens ICU stay.

Key words： Mechanical ventilation; Spontaneous breathing trial; Pressure support ventilation; T-piece; Ventilator weaning; Positive end expiratory pressure

机械通气（mechanical ventilation，MV）是ICU救治重症患者的核心治疗手段。入住ICU的患者中约40%需要机械通气^［1］。撤机的时机和方式一直是临床上关注的热点。撤机方法不正确可能会导致撤机过早或延迟^［2］。撤机过早会导致再插管，延迟撤机则会增加呼吸机相关肺炎、谵妄、呼吸机依赖，甚至增加患者病死率。大量研究证实自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）是目前MV进行撤机的标准流程，并得到国内外机械通气指南的推荐^{［3, 4, 5］}。但SBT的方法仍未统一。目前主流的SBT方法主要有低水平压力支持通气（pressure support ventilation，PSV），T管（T-piece），低水平持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）等^［6］。T管法与PSV法是其中最常用的模式。既往研究认为T管与PSV相比更接近拔管后的呼吸状态，PSV法的呼吸做功会更少更易通过，且不增加再插管率^{［7, 8］}。指南推荐在高风险患者中采用PSV法进行SBT（中等推荐）^［5］，但PSV法仍存在高估患者呼吸状态从而导致拔管后呼吸不良事件的发生率增加的担忧^［9］。目前仍无充分的研究证据证实哪一种模式更优。因此，本研究通过回顾性队列分析，比较低水平PSV与T管两种SBT模式对机械通气患者成功撤机后临床转归的影响。

对象与方法

一、研究对象

研究采用单中心回顾性队列分析方法，选择2019年1月1日至2020年12月30日入住中山大学附属第一医院重症一科，需要机械通气的成年患者为研究对象。本研究严格遵守医学临床研究中的伦理学要求，得到了本院伦理委员会的批准，所有治疗和检测均获得患者或近亲家属的知情同意。

二、纳入与排除标准

（一）纳入标准

（1）年龄均＞18岁；（2）机械通气时间＞24 h~＜2周，成功进行SBT并拔除气管导管的患者。

（二）排除标准

（1）未拔管即行气管切开；（2）未拔管即出院或转科；（3）特殊病理生理特征采取特殊撤机方法；（4）数据缺失严重。

三、研究分组及资料收集

根据其拔管前SBT采用的方法分为T管组和PSV组。资料收集包括：患者一般基线资料（性别、年龄、身高、体质量、入ICU诊断、基础疾病等），入ICU当天急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分，机械通气时间及原因，SBT开始时间，SBT开始前、拔管前及拔管后24 h的血气分析、生命体征、呼吸力学等监测指标，ICU病死率、ICU住院时间、拔管后ICU住院时间、总住院时间等数据。其中呼吸浅快指数（breathing shallow fast index，RSBI）为呼吸频率（次/min）/潮气量（tidal volume，Vt）（L）；咳嗽强度评分（0~5分）：0分为指令下不咳嗽；1分为指令下听到气管插管内空气运动，但不可闻及咳嗽；2分为弱（勉强）可闻及咳嗽；3分为可闻及咳嗽；4分为强咳嗽；5分为多次连续强咳嗽。

本研究采取2位具有3年以上ICU工作经验的医师分别录入数据，核对后对有争议的病例由呼吸治疗组讨论后决定，相关数据的统计由专职人员进行，统计人员不参与数据录入及讨论。

四、撤机流程

本中心一直遵循严格的程序化撤机流程，撤机流程的制定根据国际指南结合本中心的实际情况进行调整，并由专职呼吸治疗师及临床医生共同执行，撤机流程中各项指标参考中华医学会重症分会《机械通气临床应用指南（2006）》执行^［4］。具体流程主要包括：（1）MV时间＞24 h进行每日筛查；（2）筛查通过后进行3 min SBT；（3）若可耐受继续进行30~120 min SBT；（4）若通过评估气道开放及廓清能力；（5）撤机，若失败立即返回SBT前通气模式和参数设置并且当日不再进行SBT。

SBT失败指标（满足以下一项）：（1）呼吸频率（respiratory rate，RR）≥35次/min或较试验前增加50％并持续5 min以上或RR/Vt＞105次/（L·min）；（2）动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO₂）＜90％或动脉血氧分压（arterial blood partial pressure of oxygen，PaO₂）≤50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉血二氧化碳分压（arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO₂）＞50 mmHg或较试验前增加＞10 mmHg，吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂）≥0.5，pH＜7.3或较试验前增加＞0.07；（3）心率＞140次/min或较试验前增加或减少20％或新发心律失常，收缩压＞180 mmHg或＜90 mmHg或在原有的基础上增加或减少20％以上；（4）出现呼吸窘迫相关的临床症状：如主诉呼吸困难、出汗、兴奋、焦虑、精神抑郁、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动，尿量明显减少烦躁不安且不可控制等。SBT期间若无上述表现即认为SBT成功，完成气道及咳痰等能力的评估后考虑拔除气管导管。拔除气管插管后所有患者均序贯经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）（初始参数设置：FiO₂ 40%，Flow 40 L/min）。

五、SBT方式

（一）T管法

采用高流量设备或自带氧疗模式的呼吸机连接气管插管，参数（FiO₂为40%，Flow 40 L/min），患者处于自主呼吸状态，持续时间30~120 min。

（二）PSV法

将通气模式改PSV+CPAP（根据呼吸机品牌可有不同命名），参数：压力支持（pressure support，PS）8 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）3~5 cmH₂O，持续时间30~120 min。

六、结局评价

（一）主要结局

拔管后48 h内出现呼吸衰竭，定义为一个自定义的复合变量，包括以下几项，满足任何一项即可。（1）呼吸性酸中毒：pH＜7.32且PaCO₂＞45 mmHg；或与SBT结束时比较PaCO₂上升值≥10 mmHg。（2）低氧血症：FiO₂≤0.5的条件下，PaO₂＜60 mmHg或SaO₂＜90%；或FiO₂持续＞0.5超过12 h，亦可判定为发生过低氧血症。（3）呼吸急促：RR＞35次/min。（4）意识水平下降：格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）＜13分。（5）烦躁且不可控制。（6）肌肉疲劳的临床表现。

（二）次要结局

拔管后呼吸衰竭的原因、SBT至拔管时间、拔管后ICU住院时间、机械通气时间、总住院时间，ICU好转转出率，ICU病死率等。

七、统计学分析

使用R 4.2.1进行统计分析。所有数据进行正态分布检验，年龄、APACHE Ⅱ、体质量指数（body mass index，BMI），各时间点收集的生命体征、血气结果、发生呼吸衰竭的时间等正态分布的计量资料以

x ¯

±s表示，组间比较采用t检验；机械通气时间、在院时间、ICU住院时间等非正态分布计量资料采用M（Q₂₅，Q₇₅），组间比较采用秩和检验。入ICU原因、系统合并症、呼吸衰竭原因及处理方式、临床转归等计数资料以例（%）表示，采用

χ 2

检验或Fisher确切概率法检验组间差异。假设检验均为双侧检验，显著性水准为P＜0.05。

结果

一、2组患者一般资料比较

共483例患者符合入组标准，根据排除标准，最终纳入253例可分析病例，其中PSV组156例，T管组97例（图1）。253例病例中男性165例，女性88例，年龄23~88岁，平均（64.0±14.7）岁，2组患者年龄、性别、APACHEⅡ、BMI、入住ICU原因等基本情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）；2组患者合并症比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），PSV组合并有4个以上系统疾病的比例较T管组多，差异有统计学意义（21.8% vs 10.3%，P=0.019）（表2）。

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图1 研究对象筛选流程

注：SBT为自主呼吸试验；PSV为压力支持通气

表1 2组机械通气患者一般资料比较

一般资料	总体（253例）	T管组（97例）	PSV组（156例）	统计值	P值
男/女（例）	165/88	60/37	105/51	χ²=0.783	0.376
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	64.0±14.7	62.4±14.8	65±14.7	t=1.368	0.452
APACHEⅡ（分， $x ¯$ ±s）	19.5±6.9	19.7±6.9	19.3±6.9	t=0.396	0.803
BMI（kg/m²， $x ¯$ ±s）	23.0±4.0	22.8±3.6	25.1±4.2	t=0.459	0.713
入住ICU原因［例（%）］
外科术后	157（62.1）	56（57.0）	101（64.7）	χ²=1.248	0.264
呼吸衰竭	87（34.3）	32（33.0）	55（35.3）	χ²=0.136	0.721
循环不稳	102（40.3）	39（40.2）	63（40.4）	χ²=0.000	0.978
严重感染	71（28.1）	28（28.9）	43（27.6）	χ²=0.050	0.823
心功能不全	30（11.9）	9（9.3）	21（13.5）	χ²=1.001	0.317
其他	12（4.7）	6（6.2）	6（3.8）	χ²=0.299	0.544

注：PSV为压力支持通气；APACHE Ⅱ为急性生理与慢性健康评分；BMI为体质量指数

表2 2组机械通气患者基线合并症比较［例（%）］

基线合并症	总体（253例）	T管组（97例）	PSV组（156例）	χ²值	P值
合并症
心血管系统	167（66.0）	58（59.8）	109（69.9）	2.707	0.100
呼吸系统	163（64.4）	61（62.9）	102（65.4）	0.163	0.687
恶性肿瘤	100（39.5）	35（36.1）	65（41.7）	0.780	0.377
神经系统	48（19.0）	20（20.6）	28（17.9）	0.277	0.599
糖尿病	47（18.6）	18（18.6）	29（18.6）	0.025	0.995
肾功能不全	82（32.4）	29（29.9）	53（34.0）	0.454	0.501
肝功能不全	32（12.6）	15（15.5）	17（10.9）	1.129	0.288
其他^＊	4（1.6）	2（2.1）	2（1.3）	0.233	0.639
合并多系统
2个系统	73（28.6）	28（28.9）	45（28.8）	0.019	0.997
3个系统	58（22.9）	28（28.9）	30（19.2）	3.140	0.076
4个系统	44（17.4）	10（10.3）	34（21.8）	5.492	0.019
5个系统	12（4.7）	5（5.2）	7（4.5）	0.058	0.772
6个系统及以上	3（1.2）	2（2.1）	1（0.6）	0.175	0.560

注：^＊包括重症肌无力1例，截瘫1例，免疫抑制2例；PSV为压力支持通气

二、2组机械通气患者撤机过程及撤机后生命体征及血气分析比较

在SBT前、拔管前2组的RR、心率、PaCO₂、氧合指数、呼吸机压力支持水平等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），PSV组SBT开始前PEEP水平较T管组高，差异有统计学意义。拔管24 h后2组的RR、心率、PaCO₂、氧合指数、咳嗽评分等比亦无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

表3 2组机械通气患者不同时间点生命体征、血气等指标比较（
$x ¯$
±s）

指标	总体（253例）	T管组（97例）	PSV组（156例）	t值	P值
SBT前
RR（次/min）	16.2±4.4	16.4±4.7	16.1±4.2	0.555	0.580
心率（次/min）	85.0±14.4	85.0±14.7	85.0±14.3	0.003	0.998
PaCO₂（mmHg）	39.0±5.6	39.3±5.1	38.7±6.0	0.864	0.389
氧合指数	318.4±95.4	322.7±97.3	315.6±94.3	0.571	0.568
PEEP（cmH₂O）	5.2±1.0	5.0±0.7	5.3±1.1	2.099	0.037
NT-proBNP（pg/ml）	2420.7±5468.8	2238.2±6049.0	2534.8±5090.4	0.398	0.691
PS（cmH₂O）	10.8±1.6	10.7±1.7	10.8±1.6	0.835	0.404
RSBI［次/（L·min）］	35.9±12.2	36.4±12.9	35.6±11.9	0.465	0.642
拔管前
RR（次/min）	18.2±5.5	19.0±5.8	17.7±5.3	1.897	0.059
心率（次/min）	88.6±14.6	89.0±15.3	88.4±14.2	0.310	0.757
PaCO₂（mmHg）	38.5±5.6	39.3±5.9	38.0±5.4	1.635	0.104
氧合指数（mmHg）	297.4±96.1	298.5±86.8	296.7±102	0.128	0.898
咳嗽评分（分）	3.9±0.9	3.9±0.9	3.9±0.9	0.398	0.691
拔管后24 h
RR（次/min）	18.7±6.5	19.2±5.1	18.3±7.2	0.965	0.335
心率（次/min）	87.9±15.4	88.0±16.6	87.7±14.6	0.141	0.888
PaCO₂（mmHg）	39.7±7.1	39.7±5.1	39.6±8.1	1.480	0.883
氧合指数（mmHg）	281.8±104.7	295.3±96.8	273.7±108.7	1.575	0.117
咳嗽评分（分）	4.2±0.9	4.3±0.8	4.2±0.9	0.611	0.542

注：PSV为压力支持通气；SBT为自主呼吸试验；RR为呼吸频率；PaO₂为动脉血氧分压；PaCO₂为动脉血二氧化碳分压；PEEP为呼气末正压；NT-proBNP为N末端脑钠肽前体；PS为压力支持；RSBI为呼吸浅快指数；1 cmH₂O=0.098 kPa；1 mmHg=0.133 kPa

三、2组机械通气患者主要结局指标比较

主要结局指标统计结果显示：拔除气管插管后出现呼吸衰竭的有53例，T管组为19例（19.6%），PSV组为34例（21.8%），2组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。呼吸衰竭发生的临床表现2组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。发生呼吸衰竭后采取的治疗措施主要是氧疗参数的增加（31例）、再插管（11例）、无创通气（6例），其他主要包括：纤维支镜吸痰或加强排痰（8例），加盖面罩或置入鼻咽通（13例），加强镇静镇痛（4例），未确定处理方式（5例），体温升高予降温1例，出现房颤药物控制（1例）。2组之间上述干预措施比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表4）。

表4 2组机械通气患者主要结局指标比较［例（%）］

主要结局指标	总体情况（253例）	T管组（97例）	PSV组（156例）	χ²值	P值
呼吸衰竭发生情况	53（20.9）	19（19.6）	34（21.8）	0.176	0.657
发生呼吸衰竭时间（ $x ¯$ ±s）	15.8±13.6	16.8±15.1	15.3±13.0	t=0.838	0.983
呼吸衰竭的临床表现
呼吸性酸中毒	9（3.6）	2（2.1）	7（4.5）	0.440	0.489
低氧血症	32（12.6）	12（12.4）	20（12.8）	0.011	0.917
呼吸急促	13（5.1）	3（3.1）	10（6.4）	0.756	0.381
意识水平下降	4（1.6）	2（2.1）	2（1.3）	0.001	0.639
烦躁且不可控制	10（4.0）	3（3.1）	7（4.5）	0.049	0.746
呼吸肌疲劳	2（0.8）	0（0）	2（1.3）	-	0.525
其他^＊	1（0.4）	1（1.0）	0（0）	-	0.383
呼吸衰竭后治疗方案
高流量氧疗参数增加	31（12.3）	11（11.3）	20（12.8）	0.121	0.727
无创正压通气	5（2.0）	1（1.0）	4（2.6）	0.150	0.652
再插管	11（4.3）	6（6.2）	5（3.2）	0.661	0.343
其他^#	31（12.3）	10（10.3）	21（13.5）	0.553	0.457

注：PSV为压力支持通气；^＊其他：动脉瘤破裂；^#其他：包括纤维支镜吸痰或加强排痰，加盖面罩或置入鼻咽通，加强镇静镇痛，未确定处理方式，体温升高予降温，出现房颤药物控制；“-”代表Fisher确切概率法检验

四、2组机械通气患者次要结局指标比较

次要结局指标统计结果显示：SBT开始自拔管时间T管组明显比PSV组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。PSV组患者SBT开始至拔管时间在60 min内比例为64.1%，明显高于T管组（19.6%），而60~120 min比例（19.9%）及＞120 min（16.0%）明显低于T管组（34.0%，45.4%），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。PSV组机械通气时间、入ICU至拔管前时间和ICU总停留时间明显短于T管组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）（表5）。253例患者总ICU好转转出率为94.4%，T管组为93.8%，PSV组为94.8%，2组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。住院病死率、放弃治疗出院率等转归指标2组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表5）。

表5 2组机械通气患者次要结局指标比较

次要结局指标	总体情况（253例）	T管组（97例）	PSV组（156例）	统计值	P值
拔管后ICU停留时间［d，M（P₂₅，P₇₅）］	2.9（1.3，5.3）	3.0（1.8，6.1）	2.8（1.2，5.1）	Z=1.633	0.229
入ICU至拔管前时间［d，M（P₂₅，P₇₅）］	3.5（1.8，5.8）	4.2（2.0，7.5）	3.3（1.7，5.5）	Z=2.374	0.039
机械通气时间［d，M（P₂₅，P₇₅）］	3.1（1.7，5.3）	3.9（1.8，6.3）	2.9（1.7，4.8）	Z=1.937	0.048
ICU住院时间［d，M（P₂₅，P₇₅）］	7.0（4.1，11.7）	8.8（4.5，12.5）	6.2（3.9，10.8）	Z=2.394	0.044
在院时间［d，M（P₂₅，P₇₅）］	24.8（15.8，38.8）	25.4（16.6，41.8）	24.7（15.2，37.3）	Z=0.776	0.497
出ICU后在院时间［d，M（P₂₅，P₇₅）］	8.8（4.0，18.8）	8.9（4.0，19.0）	8.8（4.0，18.7）	Z=0.047	0.867
SBT开始至拔管时间（h， $x ¯$ ±s）	124.2±108.3	174.5±127.6	92±80	t=6.253	<0.001
SBT开始至拔管时间［例（%）］
＜60 min	119（47.0）	19（19.6）	100（64.1）	χ²=45.574	<0.001
60~120 min	64（25.4）	33（34.0）	31（19.9）	χ²=5.609	0.012
＞120 min	69（27.3）	44（45.4）	25（16.0）	χ²=25.949	<0.001
ICU转归［例（%）］
达转出ICU标准转出	224（88.5）	82（84.5）	142（91.0）	χ²=2.482	0.115
家属要求出ICU但明显好转	15（5.9）	9（9.3）	6（3.8）	χ²=3.164	0.075
家属放弃出ICU	7（2.8）	3（3.1）	4（2.6）	χ²=0.021	1.000
死亡	7（2.8）	3（3.1）	4（2.6）	χ²=0.021	1.000
临床转归［例（%）］
好转出院	178（70.4）	65（67）	113（72.4）	χ²=0.844	0.358
好转转院	42（16.6）	21（21.6）	21（13.5）	χ²=2.896	0.089
家属放弃出院	19（7.5）	5（5.2）	14（9.0）	χ²=0.766	0.262
死亡	14（5.5）	6（6.2）	8（5.1）	χ²=0.128	0.721

注：PSV为压力支持通气

讨论

本研究通过回顾性队列分析的方法，对比在机械通气重症患者中进行SBT时采用T管与PSV模式对预后的影响。研究结果显示拔管后呼吸衰竭发生率两种方法相比差异无统计学意义，但PSV组从开始SBT到拔管的观察时间，ICU机械通气时间，入ICU至拔管前时间和ICU总停留时间均明显短于T管组。上述结果提示在机械通气撤机行SBT时，与T管法相比，PSV法将有利于加快撤机进程，缩短机械通气时间及ICU住院时间，同时并不增加拔管后呼吸衰竭的发生率。

既往认为SBT采用T管的呼吸做功可能与拔管之后更为接近^［10］，对于再插管高危的患者行SBT时采用T管可能更为安全，更有利于观察患者自主呼吸的代偿能力。机械通气的指南推荐在高危患者中应该采用PSV法进行SBT。然而，2019年在JAMA杂志上的研究对比了PSV与T管的SBT模式对机械通气患者预后的影响，结果未能证实PSV更有利于患者机械通气时间及ICU住院时间等预后指标^［8］。从基线资料分析看，本研究的队列人群大部分为重症高危患者，平均年龄＞60岁，APACHEⅡ评分的均值为19分，60%患者有心血管或呼吸系统合并症，2个或以上系统合并症的患者超过80%，PSV组患者4个系统合并症的比例更高。本研究的结果发现：PSV组从开始SBT至拔管时间明显短于T管组，ICU机械通气时间及ICU住院时间也更短，但不增加拔管后呼吸衰竭的发生率及再插管率，提示PSV模式进行SBT可能更有利于加快撤机进程及缩短ICU机械通气时间。本研究结果与既往研究存在差异的主要原因可能有以下2个方面。（1）PSV中PEEP的设置不同：PEEP是预防肺泡塌陷最重要的呼吸机参数，PEEP的保留可能有利于预防在撤机过程中出现的肺泡塌陷。既往相关研究中PEEP多设置为0 cmH₂O，与既往的SBT相关研究不同的是，本研究中PSV设定了3～5 cmH₂O的PEEP值，低水平的PEEP设定可能比T管更有利于预防SBT时肺泡的塌陷。（2）本研究中患者在拔管后序贯使用经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannul，HFNC），最大化地减少了2组患者在撤机后呼吸支持条件差异的偏移。低水平PEEP的PSV模式进行SBT是否更有利于重症机械通气患者成功撤机并改善预后仍需要更大样本的RCT证实。

机械通气指南的推荐标准SBT时间为30~120 min^{［4, 5］}。然而如何在不同患者中选择合适的SBT时间尚无研究证实。有研究显示PSV对患者的呼吸能力要求较T管低，可能使得SBT更快更容易被通过^［8，11］。本研究也发现，PSV组中SBT开始至拔管时间较T管组更短，大部分在1 h内完成SBT并拔管。而更快的SBT及拔管进程并不增加呼吸衰竭的发生率与再插管率。缩短SBT至拔管时间可以降低呼吸肌疲劳的风险、减少循环的波动，患者耐受性、舒适度会更好。既往研究显示PSV在容许膈肌自发活动的同时可以有效防止膈肌疲劳^［12］，这可能也是PSV在加快撤机的同时不增加呼吸衰竭发生率的原因之一。在临床实施过程中，由于部分呼吸机并不自带氧疗功能，在实施T管时需要更换设备。护理工作量增加、操作过程中肺部感染风险升高，是否会对患者预后产生影响，也需要进一步的探讨。

本研究的再插管率4.3%，远远低于既往相关文献报道的10%~20%^［13］。本研究中患者拔管后均序贯HFNC可能是再插管率较低的重要原因。HFNC提供了很好的呼吸支持及气道温湿化，从而降低了48 h内的再插管率。多项RCT研究均证实HFNC可以有效预防拔管后48~72 h再插管，效果不亚于NIV，尤其是在外科术后的患者中^{［14, 15, 16］}，并推荐应用于非选择性、非高危重症患者^{［17, 18］}。从本研究结果来看，20.9%的患者在拔管后可能再次出现呼吸衰竭，但再插管率仅为4%，提示这部分患者出现呼吸情况再次恶化的原因可通过有效的筛查和针对治疗避免再插管。因此，不断地优化撤机筛查及评估流程，采取针对性治疗，可有效降低患者的再插管率。

本研究有以下几点局限性：（1）首先，本研究是一项单中心的回顾性队列分析，部分数据脱落，导致可能存在较多的偏移；（2）其次，本研究的样本量较小，入组的病例相对局限，2组例数存在较大差异；（3）再次，ICU患者病情复杂，相关影响因素多，无法完全去除这些混杂因素。

综上所述，机械通气患者撤机时SBT采用PSV法可能有利于加快撤机进程，减少机械通气时间并缩短ICU住院时间，不增加拔管后呼吸衰竭发生率。本研究为一项真实世界的回顾性分析研究，结论尚需大样本随机对照研究加以证实。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

1	Thille AW, Coudroy R, Nay MA, et al. Pressure-support ventilation vs T-piece during spontaneous breathing trials before extubation among patients at high risk of extubation failure: a Post-Hoc analysis of a clinical trial [J]. Chest, 2020, 158(4): 1446-1455.

2	Thille AW, Richard JC, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(12): 1294-1302.

3	Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock [J]. Intensive Care Med, 2004, 30(4): 536-555.

4	中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南 (2006) [J]. 中国危重病急救医学, 2007, 19(2): 65-72.

Ouellette

, Patel

, Girard

, et al. Liberation from mechanical ventilation in critically ill adults: an Official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society clinical practice guideline: inspiratory pressure augmentation during spontaneous breathing trials, protocols minimizing sedation, and noninvasive ventilation immediately after extubation [J]. Chest, 2017, 151(1): 166-180.

6	Beduneau G, Pham T, Schortgen F, et al. Epidemiology of weaning outcome according to a new definition. The WIND study [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 195(6): 772-783.

7	Cabello B, Thille AW, Roche-Campo F, et al. Physiological comparison of three spontaneous breathing trials in difficult-to-wean patients [J]. Intensive Care Med, 2010, 36(7): 1171-1179.

8	Subira C, Hernandez G, Vazquez A, et al. Effect of pressure support vs t-piece ventilation strategies during spontaneous breathing trials on successful extubation among patients receiving mechanical ventilation: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2019, 321(22): 2175-2182.

9	Thille AW, Muller G, Gacouin A, et al. Effect of postextubation high-flow nasal oxygen with noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen alone on reintubation among patients at high risk of extubation failure: a randomized clinical trial [J]. JAMA, 2019, 322(15): 1465-1475.

10	Sklar MC, Burns K, Rittayamai N, et al. Effort to breathe with various spontaneous breathing trial techniques. a physiologic meta-analysis [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 195(11): 1477-1485.

11	Na SJ, Ko RE, Nam J, et al. Comparison between pressure support ventilation and T-piece in spontaneous breathing trials [J]. Respir Res, 2022, 23(1): 22.

12	Tobin MJ, Laghi F, Brochard L. Role of the respiratory muscles in acute respiratory failure of COPD: lessons from weaning failure [J]. J Appl Physiol (1985), 2009, 107(3): 962-970.

13	Tobin MJ. Extubation and the myth of "minimal ventilator settings" [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 185(4): 349-350.

14	Maggiore SM, Battilana M, Serano L, et al. Ventilatory support after extubation in critically ill patients [J]. Lancet Respir Med, 2018, 6(12): 948-962.

15	Futier E, Paugam-Burtz C, Godet T, et al. Effect of early postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on hypoxaemia in patients after major abdominal surgery: a French multicentre randomised controlled trial (OPERA) [J]. Intensive Care Med, 2016, 42(12): 1888-1898.

16	Jaber S, Quintard H, Cinotti R, et al. Risk factors and outcomes for airway failure versus non-airway failure in the intensive care unit: a multicenter observational study of 1514 extubation procedures [J]. Crit Care, 2018, 22(1): 236.

17	Lewis SR, Baker PE, Parker R, et al. High-flow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2021, 3(3): CD010172.

18	中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会. 成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(2): 83-91.

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