目标导向的集束化护理策略对多重耐药菌所致感染性休克患者28 d预后的影响

周润奭; 郑敏; 韩伟; 李尊柱; 何朝凯; 池熠; 隆云

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.005

中华重症医学电子杂志 >

2024 , Vol. 10 >Issue 03: 236 - 242

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.005

重症护理

目标导向的集束化护理策略对多重耐药菌所致感染性休克患者28 d预后的影响

周润奭 ¹ ,
郑敏 ¹ ,
韩伟 ² ,
李尊柱 ^,¹^,^† ,
何朝凯 ¹ ,
池熠 ¹ ,
隆云 ¹

展开

^1.100730　北京，中国医学科学院　北京协和医院重症医学科
^2.100005　北京，中国医学科学院基础医学研究所

通信作者：李尊柱，Email：1967786931@qq.com

Copy editor: 卫轲

收稿日期: 2024-03-01

网络出版日期: 2024-09-06

基金资助

国家重点研发计划子课题项目(2022YFC2504505-07)

北京协和医院中央高水平医院临床科研专项（专科提升项目）(2022-PUMCH-B-115)

北京协和医院护理科研课题(XHHLKY202108)

版权

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收起

Effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria

Runshi Zhou ¹ ,
Min Zheng ¹ ,
Wei Han ² ,
Zunzhu Li ^,¹^,^† ,
Chaokai He ¹ ,
Yi Chi ¹ ,
Yun Long ¹

Expand

^1.Department of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China
^2.Institute of Basic Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100005, China

Corresponding author: Li Zunzhu, Email: 1967786931@qq.com

Received date: 2024-03-01

Online published: 2024-09-06

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Fold

摘要

目的

探讨目标导向的集束化护理策略对多重耐药菌（MDRO）所致感染性休克患者28 d预后的影响。

方法

采用历史对照研究。入室后留取相关培养，参照临床指标及化验结果选取2018年1月1日至2021年12月31日收入北京协和医院ICU的MDRO所致感染性休克患者59例，以2018年1月1日至2019年12月31日期间实施常规护理管理的患者为对照组（35例），以2020年1月1日至2021年12月31日期间实施目标导向的集束化护理策略的患者为治疗组（24例）。比较2组患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、中心静脉导管感染（CLABSI）发生率、导管相关尿路感染（CAUTI）发生率、抗生素使用时间、机械通气时间、ICU住院时间、28 d病死率等数据的差异。

结果

与对照组比较，治疗组患者VAP发生率、抗生素使用时间、28 d病死率明显降低，差异有统计学意义（χ²=4.48，P<0.05；Z=2.02，P<0.05；χ²=4.47，P<0.05）。以28 d预后将患者分为存活组（40例）和死亡组（19例），存活组患者中接受目标导向的集束化护理策略的患者比例更多，差异有统计学意义（χ²=4.47，P<0.05）。多元回归分析显示，目标导向的集束化护理策略是影响患者28 d病死率的保护因素（Z=1.98，P<0.05）。

结论

应用目标导向的集束化护理策略，可降低患者VAP发生率，减少抗生素使用时间，降低患者28 d病死率，改善患者的28 d预后。

关键词： 危重症医学; 感染性休克; 28 d病死率; 护理

本文引用格式

周润奭 , 郑敏 , 韩伟 , 李尊柱 , 何朝凯 , 池熠 , 隆云 . 目标导向的集束化护理策略对多重耐药菌所致感染性休克患者28 d预后的影响[J]. 中华重症医学电子杂志, 2024 , 10(03) : 236 -242 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.005

Abstract

Objective

To explore the effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria.

Methods

This study used a historical controlled trial approach. Patients with septic shock caused by multidrug-resistant bacteria from January 1, 2018 to December 31, 2021 in our hospital were included in the study according to clinical indicators and laboratory results. A total of 35 patients with conventional nursing management from January 1, 2018 to December 31, 2019 were included in the control group. A total of 24 patients who implemented cluster goal-oriented nursing management from January 1, 2020 to December 31, 2021 were included in the treatment group. The differences in the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP), central line associated bloodstream infections (CLABSI), catheter associate urinary tract infections (CAUTI), duration of antibiotic use, duration of mechanical ventilation, and 28 d mortality during ICU stay were compared between the two groups.

Results

Compared with the control group, patients in the treatment group had a significantly lower incidence of VAP, time on antibiotics, and 28 d mortality (χ²=4.48, Z=2.02, χ²=4.47, all P < 0.05). Patients were divided into survival group (40 cases) and death group (19 cases) according to their different prognosis (28 d mortality) and the results of the comparison of the two groups revealed that more patients in the survival group received the intensive goal-directed care management strategy (χ²=4.47, P < 0.05). Multiple regression analysis showed that cluster goal-oriented nursing strategy was a related factor affecting the mortality of patients on 28 days (Z=1.98, P < 0.05).

Conclusion

The application of cluster-based goal-directed nursing management can reduce the incidence of VAP, the duration of antibiotic use, and the 28 d mortality of the patients, and improve the 28 d prognosis of patients.

Key words： Critical care medicine; Septic shock; 28-day mortality; Nursing

感染性休克是ICU常见的危重症疾病，它常见于危重症、长期住院和已入住ICU的患者，病死率高达25%以上^[1]。近几年，由多重耐药菌（multidrug resistance bacteria，MDRO）导致的感染性休克在临床中也越来越常见。MDRO是指对通常敏感的常用3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，而其所造成的感染则面临无药可用的情况，已成为全球临床抗感染的挑战^[2]。MDRO最常见的感染部位是肺部，其次是血液及尿路^[3,4]。2001年，美国卫生保健质量改进研究所（the Institute for Health Care Improvement，IHI）提出由3~5项循证为基础的护理及治疗措施作为集束化护理^[5]，并逐渐应用于重症患者的临床护理工作。近几年，目标导向的精细化护理也开始在临床上应用。目标导向护理更加具体、明确且具备个性化、滴定式等特点，可以达到更高的护理质量^[6]。

目前，围绕MDRO患者^[7,8]或感染性休克患者的相关治疗、护理^[9]的文献很多，但尚未有针对MDRO所致感染性休克患者的目标导向的集束化护理管理策略的文献，也缺乏对此类患者护理的推荐意见和临床证据。因此，本研究针对上述临床护理急需解决的现象，以MDRO所致感染性休克患者为研究对象，结合临床可监测指标由护士制定患者护理目标并进行目标导向的集束化管理，以期为此类患者提供新的护理思路。

对象与方法

一、研究对象

本研究回顾性研究了2018年1月至2021年12月入住北京协和医院ICU的感染性休克患者，入室后即刻留取相关培养，参照临床指标及化验结果选取MDRO所致感染性休克患者。本研究获得了北京协和医院伦理审查委员会批准，所有诊疗均符合ICU治疗护理规范，并获得患者或家属知情同意。

二、纳入与排除标准

（一）纳入标准

（1）感染性休克患者；（2）完善入室检查，存在MDRO感染患者；（3）出院诊断确诊感染性休克为MDRO引起；（4）年龄≥18岁。

（二）排除标准

（1）ICU住院时长<24 h或入室24 h内死亡的患者；（2）回访时失联患者；（3）不愿参与研究的患者。

三、研究方法

（一）分组

本研究以MDRO所致感染性休克患者目标导向的集束化护理管理前后进行分组，共纳入感染性休克患者234例，入室后完善痰、尿、血相关检查，根据病原学及相关结果，且最终出院诊断确诊MDRO所致感染性休克患者共59例，以2018年1月1日至2019年12月31日按科室常规实施护理治疗的35例患者作为对照组。2020年1月，进行集中培训及教育，主要讲解目标导向的集束化护理治疗策略。将2020年1月1日至2021年1月31日实施护士主导目标导向肺部综合物理治疗的24例患者作为治疗组。以28 d预后将患者分为存活组（40例）和死亡组（19例）。

（二）实施

2组患者入ICU后即遵医嘱完善相关影像学检查，并留取血、尿、痰、粪便、引流液等病原学检查，行血常规及降钙素原（procalcitonin，PCT）检查，行急性生理学和慢性健康状况评价（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分和序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分；根据患者情况及相关培养结果，遵医嘱给予抗菌药物及其他药物，预后评估随访至入院后28 d。对照组按科室原有护理进行常规护理操作；治疗组在原有常规护理措施基础上增加集束化护理策略重新组合制定，同时结合临床护理常用评估手段，根据监测结果对护理操作进行指导，形成适合患者的目标导向的新护理流程（表1）。

表1 对照组及实验组护理策略比较

护理方法	对照组	实验组
肺部护理	1.床头抬高30°~45°，翻身，1次/2 h； 2.按需吸痰，人工气道患者温湿化； 3.辅助排痰仪排痰，2次/d； 4.复方氯己定口腔护理，2次/d； 5.带有声门下吸引装置者给予声门下吸引； 6.呼吸机辅助呼吸，每日评估脱机指征； 7.医生给予合适的镇静药物使用，维持RASS评分-2~1分	1.护士通过EIT评估患者肺部通气情况，结合评估结果制定护理目标，给予目标导向体位护理：高侧卧位、俯卧位及早期活动等，同时，根据患者情况增加或减少治疗体位的保持时间； 2.调整气道温湿化程度，控制痰液黏稠度至Ⅱ度； 3.根据EIT评估结果，制定拍背、排痰计划； 4.评估患者口腔黏膜情况，复方氯己定口腔护理，2次/d，预防口腔溃疡； 5.每4 h评估气囊压力，带有声门下吸引装置者给予连续性声门下吸引； 6.每日评估脱机指征并予肺复张，1次/6 h，机械通气者CPAP 35~40 cmH₂O（1 cmH₂O=0. 098 kPa）通气持续40 s；有人工气道但未行机械通气者应用简易呼吸器给予肺复张； 7.实施目标导向镇静策略，医师给予合适的镇静药物，护士观察并维持RASS评分-2~1分。给予CAM-ICU评估，预防及治疗谵妄，遵医嘱进行药物干预或早期活动等
中心静脉导管护理	1.医生穿刺中心静脉的过程中，由护士同时进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时屋内人数<4人； 2.中心静脉导管每班测量外露距离，评估导管情况及周围皮肤情况，同时在特护记录上记录情况； 3.选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜，如有渗血需及时更换贴膜； 4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s； 5.选用密闭式测压及采血装置； 6.及时拔除不需要的中心静脉	1.采用超声引导中心静脉穿刺，护士进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时间尽量控制在30 min以内，穿刺时屋内人数<4人； 2.制定目标导向的中心静脉导管护理策略：防止导管移位、感染； 3.每班评估导管情况及周围皮肤情况，选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜1次，如有渗血需及时更换贴膜，中心静脉留置时间预计>3 d，且穿刺点周围无渗血的患者可用含氯己定凝胶的透明贴膜进行护理，每7天更换一次，减少反复揭去贴膜造成的皮肤损伤，并在特护记录上记录上述情况； 4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s； 5.选用密闭式测压及采血装置； 6.及时拔除不需要的中心静脉； 7.行血滤治疗患者，如留置深静脉位置为股静脉且大便次数较多，与主管医师沟通后，予以留置大便引流器
尿管护理	1.女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d； 2.每周更换乳胶尿管，并同时更换集尿器； 3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床	1.评估患者尿管情况，制定护理目标，预防患者尿路感染，女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d。患者大便后予清水冲洗肛周及会阴部； 2.使用硅胶尿管，每月更换尿管，每10天更换集尿器； 3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床；对于持续腹泻或应用通便药物的患者遵医嘱留置大便引流器，防止大便污染尿管及病床； 4.对于尿道松弛的老年患者出现漏尿等现象后，及时评估并更换合适型号的尿管
皮肤护理	1.交接班时护士交接患者皮肤情况，并在特护记录上每班记录皮肤情况； 2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾，防止压力性损伤；存在压力性损伤的患者，每日追踪患者皮肤情况并填写上报	1.评估患者的皮肤情况，制定目标导向护理策略，每4 h评估一次患者皮肤情况，同时于特护记录上记录； 2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾；皮肤存在问题的患者由班组长拍照上传并请专科会诊； 3.每日进行晨晚护理，保持床单位整洁，患者皮肤保持清洁、干燥，应用含氯己定成分的湿巾进行擦浴
其他	1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换； 2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，病房门口放置含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行MDRO患者病室每日消毒及终末处理； 3.尽早给予患者营养支持，促进患者恢复	1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换；患者躯干所在的范围身下放置大单，大单需要每日更换，降低菌负荷； 2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行病室内每日消毒处理，保证消毒效果； 3.外周静脉及动脉留置困难的患者采用超声引导置管，减少穿刺次数； 4.不能经口进食的患者或胃潴留较多患者，护士采用超声引导渐进式注水法床旁放置空肠营养管^[10]

注：EIT为电阻抗断层成像；RASS为Richmon镇静-躁动评分；CPAP为持续气道正压通气；CAM-ICU为ICU意识模糊评估法；MDRO为多重耐药菌

四、观察指标

比较对照组和治疗组患者入室基线资料[体温、心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、氧合指数（arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspired oxygen，PaO₂/FiO₂）、乳酸（lactic acid，Lac）、APACHE Ⅱ、SOFA、去甲肾上腺素用量]、临床治疗[连续性肾脏替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）]、院感防控[呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率、中心静脉导管感染（central line associated blood stream infections，CLABSI）发生率、导管相关尿路感染（catheter associate urinary tract infections，CAUTI）发生率、抗生素使用时间、机械通气时间、ICU住院时间、28 d病死率]等指标差异；比较存活组和死亡组入室基线资料、临床治疗、院感防控（VAP发生率、CLABSI发生率、CAUTI发生率、抗生素使用时间、机械通气时间、ICU住院时间）及目标导向的集束化护理策略占比等指标差异。

五、统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行统计描述及分析。所有统计数据均为入室留取第一套相关化验结果，年龄、体温、心率、MAP、PaO₂/FiO₂、APACHEⅡ、SOFA等符合正态分布的计量资料采用

±s形式进行统计描述，Lac、去甲肾上腺素、抗生素使用时间、机械通气时间、ICU住院时间等不符合正态分布的计量资料则采用M（Q₂₅，Q₇₅）形式进行统计描述。性别、CRRT、ECMO占比及VAP、CLABSI、CAUTI发生率等计数资料以例（%）形式进行统计描述。不同组间计量资料的比较当数据满足正态性和方差齐性时采用两独立样本t检验进行，否则采用Wilcoxon非参数秩和检验。对于无序分类资料的比较采用χ²检验，若单元格期望计数<5，则采用Fisher精确检验法对组间差异进行检验。对结局指标28 d病死率相关因素进行多因素Logistic回归分析，变量筛选采用逐步法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组患者来源、病原体等信息比较

共收入患者59例，其中急诊43例，基本外科5例，心外科4例，血管外科3例，肝外科、骨科、国际医疗部、神经外科各1例，治疗组及对照组在科室分布上差异无统计学意义（P = 0.59）。入室MDRO感染部位筛查：痰培养阳性49例次，引流液培养阳性8例次，血培养阳性6例次，便培养阳性1例次，尿培养阳性1例次，治疗组及对照组在培养部位上比较差异无统计学意义（P = 0.61）。耐药菌培养：耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌32例次，耐三、四代头孢菌素的大肠埃希菌5例次，耐三、四代头孢菌素的肺炎克雷伯菌5例次，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌3例次，耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌2例次，耐碳青霉烯类的大肠埃希菌、耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯类的阴沟肠杆菌阴沟亚种、耐万古霉素的屎肠球菌各1例次，治疗组及对照组在耐药菌种类上比较差异无统计学意义（P = 0.89）。

二、2组患者治疗前后院感防控相关指标比较

治疗组和对照组患者VAP发生率、抗生素使用时间、28 d病死率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 2组MDRO所致感染性休克患者相关指标比较

组别	对照组（35例）	治疗组（24例）	统计值	P值
女[例（%）]	9（25.7）	4（16.7）	χ² = 0.67	0.41
年龄（岁，±s）	61.6±15.3	66.0±16.1	t = 1.07	0.28
体温（℃，±s）	37.1±0.9	36.7±0.8	t = 1.55	0.12
心率（次/min，±s）	103.5±19.4	101.1±20.7	t = 0.46	0.64
MAP（mmHg，±s）	82.7±14.0	85.0±18.2	t = 0.53	0.59
PaO₂/FiO₂（±s）	243.3±138.2	222.8±99.6	t = 0.62	0.53
Lac[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	2.4（1.3，3.2）	1.7（1.1，3.1）	Z = 1.14	0.25
APACHE Ⅱ（分，±s）	22.6±7.1	21.9±5.3	t = 0.40	0.68
SOFA（分，±s）	13.6±3.1	12.4±2.8	t = 1.40	0.16
去甲肾上腺素[μg/（kg·min），M（Q₂₅，Q₇₅）]	0.3（0.1，0.6）	0.2（0.1，0.6）	Z = 0.84	0.33
CRRT[例（%）]	12（34.3）	12（50）	χ² = 1.45	0.22
ECMO[例（%）]	3（8.6）	1（4.2）	-	0.63
VAP[例（%）]	20（57.1）	7（29.1）	χ² = 4.48	0.03
CLABSI[例（%）]	4（11.4）	1（4.2）	-	0.63
CAUTI[例（%）]	3（8.5）	2（8.3）	-	1
抗生素使用时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	18（10，30）	12（6，17）	Z = 2.02	0.04
机械通气时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	13（7，27）	8（6，15）	Z = 1.84	0.06
ICU住院时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	18（12，34）	16（10，21）	Z = 1.60	0.10
28 d病死率[例（%）]	15（42.9）	4（16.7）	χ² = 4.47	0.03

注：MDRO为多重耐药菌；MAP为平均动脉压；PaO₂/FiO₂为氧合指数；Lac为乳酸；APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况；SOFA为序贯器官衰竭评估；CRRT为连续性肾脏替代治疗；ECMO为体外膜肺氧合；VAP为呼吸机相关性肺炎；CLABSI为导管相关血流感染；CAUTI为导管相关尿路感染；-代表采用Fisher确切概率法检验

三、目标导向的集束化护理策略与28 d病死率相关性分析

以28 d预后将患者分为存活组和死亡组，将所有基线特征、临床治疗、院感防控及目标导向的集束化护理策略占比指标等进行分析，结果显示，存活组患者较死亡组患者的氧合指数更高、Lac更低、VAP及CLABSI发生率更低、机械通气时间更短，差异均有统计学意义（P<0.05）；存活组中接受目标导向的集束化护理策略的患者较死亡组更多，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 存活组和死亡组患者相关指标比较

组别	存活组（40例）	死亡组（19例）	统计值	P值
女[例（%）]	6（15.9）	7（36.8）	-	0.09
年龄（岁，±s）	61.6±16.0	67.3±14.1	t = 1.30	0.19
体温（℃，±s）	37.0±0.8	36.9±0.9	t = 0.22	0.82
心率（次/min，±s）	102.7±19.6	102.2±20.7	t = 0.08	0.93
MAP（mmHg，±s）	85.4±15.8	80.0±15.3	t = 1.24	0.21
PaO₂/FiO₂（mmHg，±s）	257.2±129.8	188.1±95.9	t = 2.06	0.04
Lac[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	1.8（1.2，2.7）	3.2（1.1，6.5）	Z = 1.64	0.01
APACHE Ⅱ（分，±s）	21.7±5.6	23.7±7.8	t = 1.12	0.26
SOFA（分，±s）	12.7±3.4	14.0±3.5	t = 1.43	0.15
去甲肾上腺素[μg/（kg·min），M（Q₂₅，Q₇₅）]	0.2（0.1，0.5）	0.4（0.1，0.7）	Z = 1.93	0.05
CRRT[例（%）]	13（32.5）	11（57.9）	χ² = 3.34	0.06
ECMO[例（%）]	2（5.0）	2（10.5）	-	0.58
VAP[例（%）]	12（30.0）	15（78.9）	χ² = 12.43	<0.01
CLABSI[例（%）]	0	5（26.3）	-	<0.01
CAUTI[例（%）]	3（7.5）	2（10.5）	-	0.65
抗生素使用时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	14（9，21）	20（10，31）	Z = 1.64	0.09
机械通气时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	8（6，15）	18（10，28）	Z = 3.08	0
ICU住院时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	16（11，23）	20（10，31）	Z = 0.87	0.38
目标导向的集束化护理策略[例（%）]	20（50.0）	4（21.0）	χ² = 4.47	0.03

注：MAP为平均动脉压；PaO₂/FiO₂为氧合指数；Lac为乳酸；APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况；SOFA为序贯器官衰竭评估；CRRT为连续性肾脏替代治疗；ECMO为体外膜肺氧合；VAP为呼吸机相关性肺炎；CLABSI为导管相关血流感染；CAUTI为导管相关尿路感染；"-"代表采用Fisher确切概率法检验

四、MDRO患者28 d病死率的多因素回归分析

对结局指标28 d病死率的影响因素进行多因素回归分析，逐步法筛选相关因素结果显示，CRRT是其危险因素，而目标导向的集束化护理策略是其保护因素，均可影响MDRO所致感染性休克患者28 d病死率（P<0.05）（表4）。

表4 MDRO患者28 d病死率的多因素回归分析

因素	β	OR	95% CI	Wald χ²值	P值
Lac	0.27	1.32	0.99~1.77	3.59	0.058
CRRT	1.54	4.67	1.23~17.79	12.07	0.000
目标导向的集束化护理策略	-1.46	0.23	0.05~0.98	10.24	0.001

注：MDRO为多重耐药菌；Lac为乳酸；CRRT为连续性肾脏替代治疗

讨论

本研究采用的集束化护理策略是基于集束化肺部物理治疗^[11,12,13]，集束化中心静脉导管管理^[14]，集束化尿管管理^[15]，集束化皮肤护理^[16]等方面进行的总结及改进。集束化护理对护士依从性要求较高^[17,18]，因此，笔者又针对患者的实际情况进行评估，了解患者的病情需要，制定更加有针对性的治疗护理方案并实施，同时根据我科实际情况随时应用床旁评估设备实施监测，制定目标导向的治疗护理策略，减少不必要护理操作，减轻护士操作负担，最终应用于患者。面对MDRO所致感染性休克治疗困难的现状^[3]，该策略执行过程中，评估及治疗更加有针对性，可操作性更强，体现了重症护理策略在28 d预后中的作用，体现了重症护士的专业性，为重症护士开展此类患者的护理提供了新方法。

研究结果显示，目标导向的集束化护理策略的实施可以有效降低患者的VAP发生率、减少抗生素使用时间，通过护理策略的实施，明显影响并改善患者28 d病死率（P<0.05），极大改善了MDRO所致感染性休克患者的28 d预后。与此同时，患者VAP发生率降低、抗生素使用时间的减少也意味着减轻了患者的经济负担^[19]。同时，减少抗生素的使用能够有效控制耐药菌的产生。相关研究显示^[20]，抗菌药物的使用时间越长，耐药菌的产生风险越高。

另外，本研究笔者针对MDRO患者的目标导向的集束化护理管理策略。结果存活组患者实施目标导向的集束化护理策略的患者VAP、CLABSI发生比例明显降低（P<0.05），机械通气时间显著减少（P<0.05）；同时，应用目标导向的患者护理治疗更加有针对性，评估手段用到了EIT及超声等无创措施，更加客观具体，是一类无创、非药物、以护士主导的操作，可操作性强。临床实践中，护士在患者床旁时间更久，是承担患者治疗护理的主体人群，结合护士熟练手法，操作更加接近患者本身需求，能够更好地实现护理治疗效果。

以往研究证实，CRRT可以改善感染性休克致急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者的预后，其可改善患者内环境，清除循环中的炎症因子以及改善血流动力学参数等^[21,22]，而本研究经多因素回归分析发现，CRRT是MDRO患者预后的危险因素，究其原因认为此结果与以往研究并不矛盾，因是接受CRRT患者存在AKI的情况，而AKI是导致患者病死率增高的危险因素^[22,23]，而接受CRRT治疗的患者正是因为出现了AKI从而导致了这一结果。而目标导向的集束化护理改善了患者28 d病死率。目前临床上多重耐药、泛耐药或全耐药感染的患者面临无药可用的现状，而护士主导的目标导向的集束化护理治疗流程可操作性强，新材料、新设备的运用，减少了护士的工作负担，是与具体病种临床实践相结合的一次尝试，也是对既往临床研究成果以及精准医疗理念的一次创新与发展，为以后院内感染预防措施的制定与实施提供了思路。

迄今为止，针对感染性休克的重症患者，尤其是MDRO所致感染性休克患者的护理治疗策略，国内外指南并未给出明确指导性意见，针对此类患者护理管理的同类研究也并不多见。本研究历时4年完成，病例数据完整，失访病例少，研究结果可信度高。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究为单中心历史对照研究，不同研究时期仍可能存在影响研究结果的不同因素；（2）由于多耐菌所致感染性休克患者例数较少，本研究样本量较少，可能造成统计效力不足，潜在偏倚等问题，未来可以探索多中心大样本对照研究，扩大样本量，来验证结果可靠性；（3）进一步验证目标导向的集束化护理策略对于MDRO所致感染性休克患者的影响。综上所述，目标导向的集束化护理策略有助于减少MDRO所致感染性休克患者VAP发生率，减少患者抗生素使用时间，缩短机械通气时间，减少患者28 d病死率，改善患者28 d预后，可为制定与实施此类患者或其他重症患者的临床护理治疗及管理提供新思路和方法。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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