多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是医院感染的重要病原菌，一旦发生MDRO感染，不仅会增加诊疗难度和医疗费用，还可能造成医院感染暴发［1］。神经外科重症患者以颅脑肿瘤、颅脑损伤和急性脑血管病最为常见，该类患者往往病情较为危重、抵抗力较弱、侵袭性操作多，再加上广谱抗菌药物的使用，易发生MDRO感染［2］。因此，加强MDRO感染防治护理管理的规范化和专业化，提高MDRO管理的效率已成为MDRO感染的研究热点。医疗失效模式和效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种基于团队合作下前瞻性的危害分析方法，可事先发现各个流程中存在的问题，将存在的风险因素进行量化和分析，针对潜在的危险因子进行改善，从而防止风险事件的发生并有针对性地提出改进措施，提升医疗护理质量安全［3］。目前，HFMEA模式在跌倒坠床［4］、风险管理［5］、气囊压力管理［6］、转运交接流程［7］等护理研究与临床应用中取得了显著效果。但在神经外科重症患者MDRO感染管理中的研究较少。因此，本研究将HFMEA引入神经外科重症患者MDRO感染管理中，取得了初步成效，现报告如下。
对象与方法
一、对象
采用便利抽样方法，前瞻性选取北京天坛医院ICU 2023年1月至2024年12月收治的神经外科重症患者为研究对象。采用历史对照法，按照患者入住ICU的时间段进行分组，将2023年1月至12月的1726例患者入选为对照组，将2024年1月至12月的1812例患者入选为试验组。2组患者在年龄、性别、疾病种类、格拉斯哥昏迷量表评分等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 2组患者的一般资料比较[例（%）] |
| 一般资料 | 对照组（1726例） | 试验组（1812例） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄（岁， | 43.85±11.53 | 44.18±11.60 | t=0.848 | 0.396 |
| 性别 | χ2=2.869 | 0.090 | ||
| 男 | 915 | 909 | ||
| 女 | 811 | 903 | ||
| 疾病分类 | χ2=4.374 | 0.112 | ||
| 颅脑肿瘤 | 965 | 1006 | ||
| 颅脑创伤 | 306 | 366 | ||
| 脑血管病 | 455 | 440 | ||
| 合并高血压 | χ2=0.002 | 0.963 | ||
| 是 | 575 | 605 | ||
| 否 | 1151 | 1207 | ||
| 合并糖尿病 | χ2=0.901 | 0.343 | ||
| 是 | 607 | 665 | ||
| 否 | 1119 | 1147 | ||
| 格拉斯哥昏迷量表评分（分） | χ2=0.000 | 0.983 | ||
| <8 | 690 | 725 | ||
| ≥8 | 1036 | 1087 |
本研究经医院伦理委员会审核批准（伦理号：KY2023-018-02）。
纳入标准：（1）神经外科重症患者；（2）年龄≥18岁；（3）入住ICU超过48 h；（4）自愿参与本次研究。
排除标准：（1）入住ICU前已发生MDRO感染的患者；（2）中途退出本研究的患者。
定义与判断标准：MDRO指临床使用3类或3类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌；MDRO感染为按照《医院感染诊断标准（试行）》［8］符合医院感染诊断标准，且病原学检出MDRO。
二、方法
（一）对照组
对照组采用临床常规的MDRO感染防控措施，主要包括：严格隔离MDRO感染患者，防止病菌传播；强调手卫生消毒，按洗手“五个时刻”彻底清洁双手；保持病房环境清洁并定期消毒；MDRO患者使用的物品需单独处理，避免交叉感染；定期监测患者感染情况，及时调整护理措施；及时查看患者化验结果，解除隔离，做好终末消毒工作等措施。
（二）试验组
试验组采用基于HFMEA模式的MDRO感染防控干预优化流程。具体如下。
1. 组建HFMEA管理团队：组建神经外科重症患者MDRO感染的HFMEA管理团队。团队成员包括医务处医师（1名）、院感科医师（2名）、ICU医师（2名）、ICU护士长（2名）、护理组长（2名）、护理研究生（3名）等12人组成，团队成员均接受相关培训并熟练掌握HFMEA的应用方法。
2. 绘制MDRO感染防控流程图，识别潜在失效模式：检索中英文数据库有关MDRO感染循证最佳实践证据，结合头脑风暴法和临床工作，绘制神经外科重症患者MDRO感染控制流程图，其中包含3个主流程及19个子流程（图1）。团队成员采用头脑风暴法查找每个流程中的潜在失效模式，共识别出25个潜在的失效模式。
表2 神经外科重症患者MDRO预防与管理风险评估表 |
| 序号 | 潜在失效模式 | S | O | D | RPN | 风险级别 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 未积极开展主动筛查 | 7.88 | 6.19 | 5.88 | 338.75 | 中高风险 |
| 2 | 未正确留取化验标本 | 7.38 | 5.44 | 5.75 | 252.94 | 中低风险 |
| 3 | 未规范送检培养标本 | 4.81 | 4.06 | 5.13 | 163.81 | 低风险 |
| 4 | 信息系统无MDRO危急值弹窗 | 6.50 | 7.13 | 6.63 | 371.00 | 中高风险 |
| 5 | 无指定人员在MDRO登记本记录相关信息 | 5.31 | 6.00 | 5.50 | 238.13 | 中低风险 |
| 6 | 未每日交接班强调感控信息 | 6.75 | 5.75 | 6.63 | 350.69 | 中高风险 |
| 7 | 专（兼）职感控人员职能不明确 | 7.13 | 6.19 | 6.38 | 316.13 | 中风险 |
| 8 | MDRO隔离标识落实不到位 | 6.44 | 4.63 | 6.38 | 207.00 | 低风险 |
| 9 | 医师未及时下达隔离医嘱 | 6.69 | 7.44 | 7.75 | 454.56 | 高风险 |
| 10 | 未实施单间隔离 | 8.13 | 7.31 | 6.88 | 442.06 | 高风险 |
| 11 | 未实施同菌种隔离 | 7.63 | 5.38 | 6.63 | 318.38 | 中风险 |
| 12 | 床旁隔离实施不到位 | 7.00 | 4.25 | 5.88 | 198.75 | 低风险 |
| 13 | 未将开放伤口患者与MDRO患者分开安置 | 7.19 | 5.38 | 5.75 | 261.94 | 中低风险 |
| 14 | 辅助诊疗设备未实施专人专用 | 6.38 | 6.13 | 5.25 | 265.63 | 中风险 |
| 15 | 诊疗操作的顺序不当 | 6.94 | 5.50 | 7.13 | 304.25 | 中风险 |
| 16 | 手卫生落实不到位 | 6.63 | 5.31 | 5.50 | 221.19 | 低风险 |
| 17 | 未正确使用隔离衣 | 7.00 | 4.94 | 5.38 | 223.50 | 中低风险 |
| 18 | 环境清洁消毒方法不正确 | 6.38 | 3.44 | 6.25 | 191.56 | 低风险 |
| 19 | 未定期监测环境清洁消毒效果 | 7.56 | 6.50 | 6.50 | 378.00 | 高风险 |
| 20 | 未正确处理MDRO生活及医疗废物 | 7.13 | 4.50 | 6.50 | 222.38 | 中低风险 |
| 21 | 流动人员管理不到位 | 8.31 | 7.56 | 6.50 | 460.06 | 高风险 |
| 22 | 未正确转运 | 7.69 | 6.75 | 6.25 | 373.69 | 高风险 |
| 23 | 医技科室未做好MDRO患者诊疗前后防控措施 | 7.69 | 6.75 | 6.25 | 373.69 | 中高风险 |
| 24 | 未充分进行终末消毒 | 7.81 | 5.69 | 6.38 | 352.25 | 中高风险 |
| 25 | 未定期召开多学科会议进行总结及改进 | 6.31 | 6.81 | 6.38 | 325.44 | 中风险 |
注：MDRO为多重耐药菌；RPN为风险优先系数（表中展示为各团队成员打分平均值）；S为严重程度级别；O为发生概率级别；D为可侦测级别 |
4. 风险控制：本研究根据RPN分值划分筛选出5项高风险因素（医师未及时下达隔离医嘱、未实施单间隔离、未定期监测环境清洁消毒效果、流动人员管理不到位、未正确转运）和5项中高风险因素（未积极开展主动筛查、无信息系统无MDRO危急值弹窗、未每日交接班强调感控信息、医技科室未做好MDRO患者诊疗前后防控措施、未充分进行终末消毒）。针对失效模式发生原因进行讨论分析并查阅参考国内外相关指南和文献结合临床实际情况，制定出MDRO感染的管理改善方案。小组定期召开会议，及时查找并排除HFMEA模式实施过程中存在的问题，以保证各项干预措施的落实，于2024年12月针对10项失效模式再次进行风险评估。
三、评价指标
（一）MDRO感染发生率
MDRO感染发生率指特定时间段内单位特定人群中新发MDRO感染的频数。
（二）MDRO防控执行率
定期抽查医护人员隔离标识、手卫生、隔离衣使用、环境消毒、物品消毒、废物处理、终末消毒等防控措施执行情况（执行正确次数/抽查人次）。
（三）RPN值
比较HFMEA干预措施实施前后的高风险、中高风险失效模式的RPN值变化，其中降低率=（干预前RPN值-干预后RPN值）/干预前RPN值×100%。
（四）感染预防控制文化量表
四、统计学分析
采用SPSS 29.0统计软件进行数据处理与分析。患者年龄、感控文化量表各维度得分、RPN值等计量资料，经Shapiro-Wilk检验验证其正态性，均符合正态分布，以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验。性别、疾病类型、合并症、MDRO感染发生情况、防控措施执行情况占比等计数资料以［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验。所有统计检验均为双侧检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、2组患者MDRO感染率及各耐药菌感染率比较
试验组MDRO发生率为7.45%（135/1812），低于对照组的11.88%（205/1726），差异有统计学意义（P<0.001）（表3）。
表3 2组患者的MDRO感染情况比较 |
| MDRO | 对照组（1726例） | 试验组（1812例） | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 发生率（%） | 例数 | 发生率（%） | |||
| 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 | 67 | 3.88 | 48 | 2.65 | 4.272 | 0.039 |
| 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 | 90 | 5.21 | 69 | 3.81 | 4.074 | 0.044 |
| 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 | 10 | 0.58 | 3 | 0.17 | 4.135 | 0.042 |
| 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 | 26 | 1.51 | 11 | 0.61 | 6.908 | 0.009 |
| 其他菌种 | 12 | 0.70 | 4 | 0.22 | 4.421 | 0.035 |
| 合计 | 205 | 11.88 | 135 | 7.45 | 19.943 | <0.001 |
注：MDRO为多重耐药菌 |
二、2组MDRO防控执行情况比较
试验组预防MDRO相关防控措施的依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）（表4）。
表4 2组MDRO防控措施的执行率比较 |
| 项目 | 对照组 | 试验组 | χ2值 | P值 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 调查例数 | 执行例数 | 执行率（%） | 调查例数 | 执行例数 | 执行率（%） | |||
| 隔离标识 | 148 | 120 | 81.08 | 150 | 135 | 90.00 | 4.799 | 0.028 |
| 手卫生 | 98 | 65 | 66.33 | 100 | 88 | 88.00 | 13.239 | <0.001 |
| 隔离衣使用 | 80 | 55 | 68.75 | 85 | 70 | 82.35 | 4.152 | 0.042 |
| 环境消毒 | 70 | 53 | 75.71 | 80 | 71 | 88.75 | 4.427 | 0.035 |
| 物品消毒 | 96 | 75 | 78.13 | 112 | 108 | 96.43 | 16.377 | <0.001 |
| 废物处理 | 88 | 59 | 67.05 | 92 | 88 | 95.65 | 24.584 | <0.001 |
| 终末消毒 | 79 | 52 | 65.82 | 86 | 79 | 91.86 | 17.063 | <0.001 |
注：MDRO为多重耐药菌 |
三、2组高风险、中高风险失效模式的RPN值比较
与干预前RPN值比较，干预后10项高风险、中高风险因素RPN值均下降（表5）。
表5 神经重症患者MDRO预防与管理风险评估表 |
| 序号 | 失效模式 | 干预措施 | 干预前RPN | 干预后RPN | 下降率（%） |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 未积极开展主动筛查 | 患者入院2 h内，由专职护士使用多重耐药风险筛查量表进行筛查；医师对多重耐药高风险患者开具血培养标本采集医嘱，责任护士完成标本采集；护士长每周进行评估结果审核，查看医师/护士是否如实完成评估 | 338.75 | 150.35 | 55.62 |
| 2 | 信息系统无MDRO危急值弹窗 | 研究者联系信息中心设立MDRO危急值弹窗功能；如血培养结果为MDRO，系统自动向护士及医师系统弹出危急值窗口；护士接到弹窗后，30 min内需点选医师推送弹窗信息，并告知医师血培养结果；护士长每周审核推送时间，是否有未推送或延迟推送情况 | 371.00 | 132.00 | 64.42 |
| 3 | 医师未及时下达隔离医嘱 | 研究者联系信息中心设立“隔离医嘱及隔离方式”功能；医师在接到培养结果30 min内，需根据培养结果下达隔离医嘱及隔离方式 | 454.56 | 135.70 | 70.15 |
| 4 | 未每日交接班强调感控信息 | 每日对科室感染人员、重点感染预防措施、前期薄弱环节等进行重点交接；定期交班后对医护及第三方所有相关人员分层次进行培训和宣教；由团队成员筛选促进防控措施落实的文章，并在科室的微信群中推送，以促进相关人员养成良好的防控习惯 | 350.69 | 150.40 | 57.11 |
| 5 | 未实施单间隔离 | 由护士长根据科室情况，调配床位，如条件允许实施单间隔离；如无法实现单间隔离，由护士长调配床位进行同菌种隔离，并将开放伤口患者与MDRO患者分开安置，保证与其他患者有足够的床间距，划定集中安置患者的护理活动限制区域，并设物理屏障及划线标注；如无法实现同菌种隔离，由护士长调配人力及排班，安排专门的护理人员照护MDRO患者，避免1名护士同时护理MDRO患者与非MDRO患者 | 442.06 | 250.10 | 43.49 |
| 6 | 未定期监测环境清洁消毒效果 | 设立ICU感染防控专职护士，专人负责MDRO的监测并监督科室执行各项措施，对环境和设备消毒；使用紫外线标志物、荧光标记或ATP生物荧光监测等方法监测清洁和消毒效果；对重复使用的清洁工具应及时清洗消毒、干燥保存 | 378.00 | 200.0 | 47.09 |
| 7 | 流动人员管理不到位 | 严格控制监护室人员非必要流动；在流动高峰期由专职护士对流动人员入ICU条件进行督查；流动人员到达患者床旁后，管床护士督查流动人员手卫生、消毒隔离等是否符合要求，遇紧急抢救或突发事件等除外，如未按要求进行，责任护士负责纠正并拍照给护士长，护士长每周汇总上报 | 460.60 | 150.90 | 67.24 |
| 8 | 未正确转运 | 医师/护士在患者病历及电子信息系统中记录定植状态，以便进行信息交接；转运前通知接收科室做好防护准备；转运过程中严格手卫生；向转入科室交接患者MDRO感染部位、感染菌种、防护要点、有创性操作、感染时长、使用药物、最新培养结果等信息 | 373.69 | 100.25 | 73.17 |
| 9 | 医技科室未做好MDRO患者诊疗前后防控措施 | 感染或定植患者转诊或外出检查之前通知接诊或接待检查的科室采取相应防控措施；其诊疗护理操作应安排在最后进行 | 373.69 | 110.45 | 70.44 |
| 10 | 未充分进行终末消毒 | 优先清洁实行接触隔离措施的房间；为医疗工作中频繁接触的物体表面制订清洁列表，如床位控制按钮、照明开关、门把手等；使用紫外线灭菌灯、过氧化氢蒸气净化设备等技术减少室内空气和表面污染；对患者经常接触的环境表面和设备，包括邻近患者的物体表面（如床栏杆、床头桌）、患者诊疗环境中经常接触的表面（如门把手、病房中厕所表面和周围）应重点清洁和消毒 | 352.25 | 200.31 | 43.13 |
注：MDRO为多重耐药菌；ATP为三磷酸腺苷 |
四、ICU护理人员医院感染预防控制文化比较
针对ICU护理人员对科室感控预防控制文化的感知进行调查，共发放问卷244份，回收有效问卷238份，有效回收率为97.5%。结果显示实施基于HFMEA模式的MDRO感染防控干预优化流程后，护理人员对于医院感染预防控制文化的得分有所提高，差异具有统计学意义（P < 0.05）（表6）。
表6 ICU护理人员的医院感染预防控制文化量表得分比较（分， |
| 时间 | 例数 | 心理安全 | 质量优先 | 支持性环境 | 改进导向 | 感控文化 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 238 | 26.85±4.52 | 22.57±3.77 | 9.00±1.55 | 8.76±1.60 | 67.18±11.03 |
| 干预后 | 238 | 27.92±3.26 | 23.42±2.67 | 9.36±1.01 | 9.18±1.17 | 69.88±7.67 |
| t值 | 2.964 | 2.806 | 2.975 | 3.310 | 3.093 | |
| P值 | 0.002 | 0.005 | 0.003 | 0.001 | 0.002 |
讨论
一、应用HFMEA管理模式能够发现神经外科重症患者MDRO感染防控中薄弱环节
本研究遵循HFMEA模式的基本程序，从流程上改进并优化了MDRO感染风险因素防控管理。本研究组织多部门、多学科的小组会议，前瞻性地对神经外科重症患者从入科、住ICU期间、转出ICU/出院等三大主流程的风险环节进行讨论，发现了医院现存神经外科重症患者MDRO感染防控管理制度或程序中的缺陷与不足，计算RPN值，将复杂的高风险的失效模式量化分级，确定风险焦点和改进目标的优先级，促进复杂风险分类处理的标准化。HFMEA模式作为科学系统的评估流程，可以保证医疗过程的安全性，避免风险因素带来的损失［12］。研究显示，HFMEA能有效发现ICU中多重耐药菌感染防治的薄弱点［13］。本研究最终共识别出25个潜在的失效模式，然后根据RPN值的分位数选定10项高风险、中高风险因素，结合临床实际情况制定相应的干预措施。在实施过程中，多部门分工协作，互补优势，共同促进干预措施的开展。神经外科重症患者具有起病急，中枢神经系统受损严重等特点，可引起吞咽功能障碍、意识障碍及保护性气道反射受损，加之侵入性操作及免疫抑制剂类药物应用较多，极易引发感染［11］。除此之外，机体发生自主神经功能障碍及下丘脑功能障碍导致的机体抵抗力降低会进一步增加该类患者感染发生的风险［14-15］。MDRO感染具有机制复杂、难治性和广泛性等特点，对患者的健康造成不良影响，也已成为医院护理管理的重要挑战。
二、实施基于HFMEA管理模式能够降低神经外科重症患者MDRO感染发生风险
相关研究指出，神经外科术后患者因侵入性操作多、免疫抑制状态等，其MDRO感染率显著高于普通外科手术［16］。在本研究中，通过HFMEA管理模式的应用，神经外科重症患者MDRO感染发生率从11.88%下降至7.45%。2022年WHO《预防和控制医疗机构中抗菌药物耐药性传播指南》强调主动监测在耐药菌防控中的核心地位，推荐对高危患者（如ICU患者）开展入院筛查和定期监测［17］。本研究结果显示，对入住ICU的神经外科重症患者开展主动筛查，并建立“预隔离”制度，能够有效预防MDRO感染的传播。本研究团队在ICU信息系统设立了“隔离医嘱及隔离方式”功能，保证了神经外科重症患者MDRO感染可快速、有效地采取措施，确保实现单间隔离或同菌种隔离。研究表明［18-19］，ICU高频接触物体表面检测出病原微生物，意味着MDRO的污染现状更是不容乐观。国外一项包含9家医院，2万多名患者的有关环境终末消毒的多中心研究结果显示，污染的环境表面是易感患者获得病原微生物的重要来源［20］。2021年《医疗机构消毒灭菌指南》提出“高频接触表面”每日清洁消毒≥3次的标准，对呼吸机面板、床栏等特殊部位进行强化清洁，建议使用荧光标记法进行清洁质量监测［21］。对于经常需要外出行CT或磁共振检查的神经外科重症MDRO患者在转诊或外出检查前，需要通知接诊或接待检查的科室，提醒其采取相对应的隔离防控措施［22］，降低交叉感染的风险，同时要提高陪同人员的隔离消毒认识，严格执行手卫生。
在ICU中，其他科室检查人员、会诊人员、配送人员等流动人员相对较多，但他们对MDRO隔离措施认识不清、自我防护意识欠缺，成为MDRO防控中的薄弱环节［23］。因此，对于MDRO患者，不仅需要安排专门的护理人员照护，避免交叉感染之外，还需对相关科室、医技人员及三方人员进行培训与管理，能够有效降低MDRO感染的防范与控制。研究显示针对流动人员的干预研究表明，通过岗前增强现实技术培训可将隔离措施执行正确率从58%提升至89%（P<0.001）［24］。在本研究中，科室设立ICU院感防控兼职护士，负责MDRO的监测并监督科室隔离消毒措施的执行情况。同时充分发挥临床责任护士的院感主观能动性，提高其对院感督导的积极性，再由护士长进行积极管理，提高流动人员对于MDRO的认知与隔离措施的执行率，减少MDRO的传播途径。HFMEA管理模式实施后，医务人员手卫生依从率从66.33%上升至88.00%，接触MDRO患者前隔离衣使用执行率均明显上升（P<0.05）。与此同时，医护人员的医院感染预防控制文化的得分得到了有效提升（P<0.05），这对医院感染防控工作起到了积极的推动作用。研究显示［25］，组织文化对有效的感染预防实践有着直接影响，在组织内建立安全文化和安全环境是医护人员依从标准预防行为的重要强化因素。通过鼓励和促进医务人员参与感染防控文化的建设，可提高其对感染防控的认识［26］。
三、本研究的创新性与局限性
本研究通过引入HFMEA管理模式，系统性识别和评估神经外科重症患者MDRO感染防控中的潜在风险，并制定针对性预防策略，显著降低了MDRO感染风险。然而，本研究也存在一定的局限性：（1）单中心、历史对照设计，可能存在偏倚，结果普适性需进一步验证；（2）未评估干预措施的长期效果，如MDRO感染率的持续稳定性，未来需跟踪观察；（3）此外，研究同期的其他感控措施（如院感护士培训）可能对MDRO感染率下降有协同作用，未来可通过多因素分析明确HFMEA模式与其他感控措施的独立贡献及相互作用，更精准地评估其效果。
四、本研究的实践推广建议
HFMEA模式在神经外科重症患者MDRO感染防控中具有重要价值，未来可在普通神经外科、综合ICU等科室推广应用，帮助识别和优化感染防控流程。同时，建议采用多学科团队协作模式，整合医护人员、感控专家、信息工程师等多方力量，共同推动HFMEA模式的落地实施；借助信息化工具，实现风险识别、评估和干预措施的动态管理，提高工作效率和精准度。
综上所述，HFMEA作为一种前瞻性风险管理工具，在优化和提升神经外科重症患者MDRO感染防控效能方面的学术价值与实践意义。本研究通过系统性地应用HFMEA管理模式，对MDRO感染防控的复杂过程进行了全面、细致的风险识别与评估，不仅揭示了防控体系中的潜在弱点与不足，还从多维度、多层面出发，深入剖析并针对性地制定了预防策略，显著降低了MDRO医院感染的风险。但本研究仅探讨了神经外科重症患者MDRO感染的中高风险和高风险环节。因此，未来研究可以进一步对低风险和中低风险环节进行探讨、改善，丰富评价标准，并开展随机对照研究来验证HFMEA模式在神经外科重症患者MDRO感染防控中的效果。