体外膜肺氧合在慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者血栓内膜剥脱术围术期的应用

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.03.012

中华重症医学电子杂志 ›› 2018, Vol. 04 ›› Issue (03) : 275 -280. doi: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.03.012

所属专题：文献；

临床实践

体外膜肺氧合在慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者血栓内膜剥脱术围术期的应用

叶家欣¹, 丁一¹, 陈成¹, 陈涛¹, 陆立冲¹, 葛敏¹^,^†(

)

^1. 210008　南京，南京大学医学院附属鼓楼医院心外重症监护室

收稿日期:2017-11-20 出版日期:2018-08-28
通信作者: 葛敏
基金资助:
南京市卫生科技项目医药项目(YKK15071); 南京市卫生青年人才计划项目(QRX17131)

Extracorporeal membrane oxygenation application during perioperative period of pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Jiaxin Ye¹, Yi Ding¹, Cheng Chen¹, Tao Chen¹, Lichong Lu¹, Min Ge¹^,^†()

^1. Department of Cardio-Thoracic Surgery, the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China

Received:2017-11-20 Published:2018-08-28
Corresponding author: Min Ge
About author:
Corresponding author: Ge Min, Email: glyy1234@aliyun.com

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引用本文：

叶家欣, 丁一, 陈成, 陈涛, 陆立冲, 葛敏. 体外膜肺氧合在慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者血栓内膜剥脱术围术期的应用[J/OL]. 中华重症医学电子杂志, 2018, 04(03): 275-280.

Jiaxin Ye, Yi Ding, Cheng Chen, Tao Chen, Lichong Lu, Min Ge. Extracorporeal membrane oxygenation application during perioperative period of pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension[J/OL]. Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine(Electronic Edition), 2018, 04(03): 275-280.

目的

探讨体外膜肺氧合（ECMO）在慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者血栓内膜剥脱术（PTE）围术期的应用。

方法

回顾性分析2016年1月至2017年10月于南京大学医学院附属鼓楼医院因PTE术后即出现严重并发症而应用ECMO辅助治疗的患者，均采用静脉-动脉ECMO模式进行辅助。回顾患者临床资料，分析ECMO辅助方式选择，上机指征、过程和辅助效果，以及辅助期间相关并发症等。

结果

患者均成功拔除气管插管，顺利撤除ECMO辅助，全部存活，康复出院。

结论

对PTE术后伴有严重并发症的危重症患者，应用静脉-动脉ECMO可以有针对性地缓解并发症，具有非常规治疗可比拟的临床价值。

关键词: 体外膜肺氧合, 慢性血栓栓塞性肺动脉高压, 肺动脉内膜剥脱术, 机械通气

Objective

To determine the extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) application during perioperative period of pulmonary thromboendarterectomy (PTE) in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH).

Methods

We retrospectively analyzed the data of patients who received venoarterial ECMO after PTE due to serious postoperative complications in Nanjing Drum Tower Hospital from January 2016 to October 2017. The clinical features, basic characteristic, application reason, duration of ECMO and complications were descripted.

Results

All patients successfully weaned from mechanical ventilation and ECMO, and survived to discharge.

Conclusion

For critically patients with serious complications after PTE, venoarterial ECMO can be used as an efficient and effective strategy.

Key words: Extracorporeal membrane oxygenation, Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, Pulmonary thromboendarterectomy, Ventilator

表1 患者一般情况

编号	性别	年龄（岁）	体质量（kg）	主诉	术前诊断	术前肺动脉压（mmHg）	肺动脉CT血管成像
A	男	29	65	咳嗽伴发作性胸痛1个月	（1）肺动脉栓塞；（2）肺动脉高压；（3）三尖瓣关闭不全；（4）心功能Ⅱ级；（5）系统性红斑狼疮	80	两肺动脉主干栓子形成考虑，左下肺动脉起始段栓子，两肺动脉高压。两肺渗出性改变
B	女	51	54	胸闷气喘3年加重20天伴双下肢肿胀1周	（1）肺源性心脏病；（2）肺栓塞；（3）心脏瓣膜病/三尖瓣关闭不全；（4）肺动脉高压；（5）下腔静脉滤器植入术	75	左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液，肺动脉增宽，肺动脉高压，右肺动脉主干及双肺动脉远端分支局部充盈缺损

表1 患者一般情况

编号	性别	年龄（岁）	体质量（kg）	主诉	术前诊断	术前肺动脉压（mmHg）	肺动脉CT血管成像
A	男	29	65	咳嗽伴发作性胸痛1个月	（1）肺动脉栓塞；（2）肺动脉高压；（3）三尖瓣关闭不全；（4）心功能Ⅱ级；（5）系统性红斑狼疮	80	两肺动脉主干栓子形成考虑，左下肺动脉起始段栓子，两肺动脉高压。两肺渗出性改变
B	女	51	54	胸闷气喘3年加重20天伴双下肢肿胀1周	（1）肺源性心脏病；（2）肺栓塞；（3）心脏瓣膜病/三尖瓣关闭不全；（4）肺动脉高压；（5）下腔静脉滤器植入术	75	左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液，肺动脉增宽，肺动脉高压，右肺动脉主干及双肺动脉远端分支局部充盈缺损

表2 ECMO辅助前后及撤机前后2例患者血气分析情况

编号	时间节点	pH	PCO₂ （mmHg）	PO₂ （mmHg）	Lac （mmol/L）
A	辅助前	7.270	48	78	4.8
	辅助后	7.516	32.9	132.9	3.2
	撤机前	7.424	49.4	87.7	1.1
	撤机后	7.428	48.3	73.8	1.4
B	辅助前	7.232	56.9	82	10.9
	辅助后	7.468	25.5	574.9	13.3
	撤机前	7.415	34.6	145.2	1.1
	撤机后	7.426	41.9	185.2	1.3

表2 ECMO辅助前后及撤机前后2例患者血气分析情况

编号	时间节点	pH	PCO₂ （mmHg）	PO₂ （mmHg）	Lac （mmol/L）
A	辅助前	7.270	48	78	4.8
	辅助后	7.516	32.9	132.9	3.2
	撤机前	7.424	49.4	87.7	1.1
	撤机后	7.428	48.3	73.8	1.4
B	辅助前	7.232	56.9	82	10.9
	辅助后	7.468	25.5	574.9	13.3
	撤机前	7.415	34.6	145.2	1.1
	撤机后	7.426	41.9	185.2	1.3

图1 术后胸片汇总

表3 2例患者呼吸力学指标变化情况

编号	指标	辅助当天	辅助1天	辅助2天	辅助3天
A	潮气量（ml）	左293	左328	左274	拔管
	潮气量（ml）	右312	右296	右162	拔管
	PEEP（cmH₂O）	左8	左8	左5	拔管
	PEEP（cmH₂O）	右5	右8	右5	拔管
	吸气压（cmH₂O）	左31	左38	左25	拔管
	吸气压（cmH₂O）	右19	右29	右21	拔管
	肺顺应性（ml/cmH₂O）	左13	左11	左14	拔管
	肺顺应性（ml/cmH₂O）	右22	右14	右10	拔管
B	潮气量（ml）	408	502	607	411
	PEEP（cmH₂O）	5	5	10	10
	吸气压（cmH₂O）	19	19	25	21
	肺顺应性（ml/cmH₂O）	29	36	40	37

表3 2例患者呼吸力学指标变化情况

编号	指标	辅助当天	辅助1天	辅助2天	辅助3天
A	潮气量（ml）	左293	左328	左274	拔管
	潮气量（ml）	右312	右296	右162	拔管
	PEEP（cmH₂O）	左8	左8	左5	拔管
	PEEP（cmH₂O）	右5	右8	右5	拔管
	吸气压（cmH₂O）	左31	左38	左25	拔管
	吸气压（cmH₂O）	右19	右29	右21	拔管
	肺顺应性（ml/cmH₂O）	左13	左11	左14	拔管
	肺顺应性（ml/cmH₂O）	右22	右14	右10	拔管
B	潮气量（ml）	408	502	607	411
	PEEP（cmH₂O）	5	5	10	10
	吸气压（cmH₂O）	19	19	25	21
	肺顺应性（ml/cmH₂O）	29	36	40	37

图2 监护室期间血流动力学指标和氧合指数变化情况

表4 辅助期间2例患者血流动力学指标和血管活性药物使用情况

编号	指标	辅助前	辅助24 h	撤机前
A	血管外肺水指数（ml/kg）	43.3	21.9	17.5
	去甲肾上腺素［μg/（kg?min）］	0.09	0.18	停用
	米力农［μg/（kg?min）］	0.5	0.5	停用
	多巴酚丁胺［μg/（kg?min）］	12	2	停用
	垂体后叶素（U/h）	10	停用	停用
	硝酸甘油［μg/（kg?min）］	未用	未用	0.5
	凯时（μg/h）	2	停用	20
B	肺循环阻力（dynes?s/cm⁵）	747	604	400
	去甲肾上腺素［μg/（kg?min）］	0.3	0.09	停用
	多巴胺［μg/（kg?min）］	10	6	停用
	多巴酚丁胺［μg/（kg?min）］	20	6	停用
	垂体后叶素（U/h）	2.8	1	停用
	硝酸甘油［μg/（kg?min）］	6.0	1.0	0.3
	米力农［μg/（kg?min）］	0.6	0.6	0.6
	凯时（μg/h）	0.8	0.8	1.0
	乌司他丁（U/h）	8	8	停用

表4 辅助期间2例患者血流动力学指标和血管活性药物使用情况

编号	指标	辅助前	辅助24 h	撤机前
A	血管外肺水指数（ml/kg）	43.3	21.9	17.5
	去甲肾上腺素［μg/（kg?min）］	0.09	0.18	停用
	米力农［μg/（kg?min）］	0.5	0.5	停用
	多巴酚丁胺［μg/（kg?min）］	12	2	停用
	垂体后叶素（U/h）	10	停用	停用
	硝酸甘油［μg/（kg?min）］	未用	未用	0.5
	凯时（μg/h）	2	停用	20
B	肺循环阻力（dynes?s/cm⁵）	747	604	400
	去甲肾上腺素［μg/（kg?min）］	0.3	0.09	停用
	多巴胺［μg/（kg?min）］	10	6	停用
	多巴酚丁胺［μg/（kg?min）］	20	6	停用
	垂体后叶素（U/h）	2.8	1	停用
	硝酸甘油［μg/（kg?min）］	6.0	1.0	0.3
	米力农［μg/（kg?min）］	0.6	0.6	0.6
	凯时（μg/h）	0.8	0.8	1.0
	乌司他丁（U/h）	8	8	停用

表5 2例患者随访超声心动图变化

编号	时间	左心室舒张期/收缩期内径（cm）	射血分数（%）	?	肺动脉收缩压（mmHg）	右心房内径（四腔心切面）（cm）	右心室内径（cm）	肺动脉内径（cm）
A	术前	4.23/3.07	53	?	80	4.7×5.5	4.5×3.1（左右×前后）	2.9
A	随访	5/3.4	59	?	40	-	-	-
B	术前	4.55/3.08	60	?	75	4.85×6.28	4.58（左右径）	3.6
B	随访	4.3/2.9	60	?	55	-	-	-

表5 2例患者随访超声心动图变化

编号	时间	左心室舒张期/收缩期内径（cm）	射血分数（%）	?	肺动脉收缩压（mmHg）	右心房内径（四腔心切面）（cm）	右心室内径（cm）	肺动脉内径（cm）
A	术前	4.23/3.07	53	?	80	4.7×5.5	4.5×3.1（左右×前后）	2.9
A	随访	5/3.4	59	?	40	-	-	-
B	术前	4.55/3.08	60	?	75	4.85×6.28	4.58（左右径）	3.6
B	随访	4.3/2.9	60	?	55	-	-	-

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