Thyroid storm associated with Evans syndrome with upper gastrointestinal bleeding as the first manifestation: a case report and literature review

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.016

Abstract

Abstract:

Thyroid storm is a life-threatening condition that requires rapid diagnosis and urgent treatment, and it is a complication of Graves’ disease (GD) that is untreated or insufficiently treated. Upper gastrointestinal bleeding is the first manifestation, and there is no previous history of thyroid function, and Evans syndrome (ES) is a rare clinical complication. This paper reported a patient with thyroid storm with upper gastrointestinal hemorrhage as the first manifestation. After admission, his complication such as liver injury, acute renal failure, disturbance of consciousness, acute respiratory failure, circulatory failure, epilepsy and shock occurred. Thyroid storm was quickly diagnosed and GD was diagnosed for the first time. During the treatment with anti-thyroid drugs, there was a decrease in hemoglobin (Hb) and platelets. After relevant examinations, ES was considerd. After treatment with Glucocorticoid and intravenous Gamma globulin, Hb and platelets gradually increased. After discharge, he continued to take Thiamazole and Methylprednisolone orally, and took regular reexamination every half month. At present, his kidney function and platelets were normal, and Hb was in the rising stage. This case suggests that GD can have many different clinical manifestations, thyroid storm is extrem clinical manifestation, and the diagnosis is challenging. The combination of ES is not a coincidence, as both of them are autoimmune diseases. The treatment of Thiamazole combined with Methylprednisolone and immunoglobulin can improve the patient’s Hb and platelet and recover the condition.

Key words: Upper gastrointestinal bleeding, Thyroid storm, Graves’ disease, Evans syndrome

Xiaorong Dong, Xiaoxuan Ma, Xiaojuan Zheng, Qiaolan Ren, Xisheng Jin, Li Ma. Thyroid storm associated with Evans syndrome with upper gastrointestinal bleeding as the first manifestation: a case report and literature review[J]. Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine(Electronic Edition), 2024, 10(03): 303-309.

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Figures/Tables 4

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变量	结果	范围值	变量	结果	范围值
血常规			DIC
白细胞（×10⁹/L）	7.70	4.00~10.00	PT（s）	37.3	9.4~12.5
中性粒细胞比率（%）	0.77	0.40~0.75	凝血酶原活动度（%）	21	75~157
红细胞（×10¹²/L）	2.83	4.30~5.50	APTT（s）	34.0	25.4~38.4
Hb（g/L）	85	130~170	Fib（g/L）	1.24	2.00~5.00
血小板（×10⁹/L）	81	100~300	D-D（μg/ml）	0.9	<0.5
生化			FDP（μg/ml）	2.29	<5.00
葡萄糖（mmol/L）	6.53	3.90~6.10	造血三项
尿素（mmol/L）	22.42	3.10~8.00	铁蛋白（ng/ml）	>2000.00	30.00~400.00
Cr（μmol/L）	417.8	57.0~97.0	叶酸（ng/ml）	>20.00	4.20~19.80
尿酸（μmol/L）	1054.0	208.0~428.0	维生素B12（pg/ml）	>2000.00	197.00~771.00
血钾（mmol/L）	5.61	3.50~5.30	甲状腺功能全套
血钠（mmol/L）	145.5	137.0~147.0	三碘甲状腺原氨酸（nmol/L）	3.32	1.30~3.10
血钙（mmol/L）	1.68	2.11~2.52	甲状腺素（nmol/L）	138.8	66.0~181.0
总胆红素（μmol/L）	13.5	<26.0	游离三碘甲状腺原氨酸（pmol/L）	13.53	3.10~6.80
间接胆红素（μmol/L）	6.7	0~22.1	游离甲状腺素（pmol/L）	65.56	12.00~22.00
直接胆红素（μmol/L）	6.8	<4.0	TSH（μIU/ml）	0.079	0.270~4.200
ALT（U/L）	2304	9~50	甲状腺球蛋白（ng/ml）	37.06	3.50~77.00
AST（U/L）	7549	15~40	甲状腺球蛋白抗体（U/ml）	125.10	0~115.00
γ-谷氨酰转肽酶（U/L）	31	10~60	甲状腺过氧化物酶抗体（U/ml）	121.40	0~34.00
碱性磷酸酶（U/L）	171	45~125	促甲状腺素受体抗体（IU/L）	2.31	0~1.75
Alb（g/L）	30.6	40.0~55.0	血气分析
总胆固醇（mmol/L）	1.18	2.30~5.20	pH	7.20	7.35~7.45
三酰甘油（mmol/L）	1.26	0.56~1.70	PCO₂（mmHg）	35.0	35.0~45.0
肌酸激酶（U/L）	2000	50~310	PO₂（mmHg）	120	60~100
肌酸激酶同工酶（U/L）	163	<24	Lac（mmol/L）	15.0	0.5~1.5
LDH（U/L）	>7500	120~250	HCO₃^-（mmol/L）	14	22~27

变量	结果	范围值	变量	结果	范围值
血常规			DIC
白细胞（×10⁹/L）	7.70	4.00~10.00	PT（s）	37.3	9.4~12.5
中性粒细胞比率（%）	0.77	0.40~0.75	凝血酶原活动度（%）	21	75~157
红细胞（×10¹²/L）	2.83	4.30~5.50	APTT（s）	34.0	25.4~38.4
Hb（g/L）	85	130~170	Fib（g/L）	1.24	2.00~5.00
血小板（×10⁹/L）	81	100~300	D-D（μg/ml）	0.9	<0.5
生化			FDP（μg/ml）	2.29	<5.00
葡萄糖（mmol/L）	6.53	3.90~6.10	造血三项
尿素（mmol/L）	22.42	3.10~8.00	铁蛋白（ng/ml）	>2000.00	30.00~400.00
Cr（μmol/L）	417.8	57.0~97.0	叶酸（ng/ml）	>20.00	4.20~19.80
尿酸（μmol/L）	1054.0	208.0~428.0	维生素B12（pg/ml）	>2000.00	197.00~771.00
血钾（mmol/L）	5.61	3.50~5.30	甲状腺功能全套
血钠（mmol/L）	145.5	137.0~147.0	三碘甲状腺原氨酸（nmol/L）	3.32	1.30~3.10
血钙（mmol/L）	1.68	2.11~2.52	甲状腺素（nmol/L）	138.8	66.0~181.0
总胆红素（μmol/L）	13.5	<26.0	游离三碘甲状腺原氨酸（pmol/L）	13.53	3.10~6.80
间接胆红素（μmol/L）	6.7	0~22.1	游离甲状腺素（pmol/L）	65.56	12.00~22.00
直接胆红素（μmol/L）	6.8	<4.0	TSH（μIU/ml）	0.079	0.270~4.200
ALT（U/L）	2304	9~50	甲状腺球蛋白（ng/ml）	37.06	3.50~77.00
AST（U/L）	7549	15~40	甲状腺球蛋白抗体（U/ml）	125.10	0~115.00
γ-谷氨酰转肽酶（U/L）	31	10~60	甲状腺过氧化物酶抗体（U/ml）	121.40	0~34.00
碱性磷酸酶（U/L）	171	45~125	促甲状腺素受体抗体（IU/L）	2.31	0~1.75
Alb（g/L）	30.6	40.0~55.0	血气分析
总胆固醇（mmol/L）	1.18	2.30~5.20	pH	7.20	7.35~7.45
三酰甘油（mmol/L）	1.26	0.56~1.70	PCO₂（mmHg）	35.0	35.0~45.0
肌酸激酶（U/L）	2000	50~310	PO₂（mmHg）	120	60~100
肌酸激酶同工酶（U/L）	163	<24	Lac（mmol/L）	15.0	0.5~1.5
LDH（U/L）	>7500	120~250	HCO₃^-（mmol/L）	14	22~27

变量	入院时间
变量	第1天	第2天	第3天	第4天	第5天	第7天	第8天
血常规
白细胞（×10⁹/L）	11.80	12.12	7.56	9.17	7.80	10.57	15.64
中性粒细胞比率（%）	0.88	0.90	0.86	0.84	0.81	0.80	0.82
RBC（×10¹²/L）	3.49	3.33	2.91	2.79	2.49	2.62	2.55
Hb（g/L）	104	101	88	85	76	78	79
血小板（×10⁹/L）	65	51	41	47	52	64	94
肝功能
ALT（U/L）	2449	2133	1548	1054	629	394	243
AST（U/L）	4435	2079	921	372	150	65	43
Alb（g/L）	28.1	28.3	30.1	30.2	31.7	27.5	29.5
DIC
PT（s）	30.2	26.7	20.9	17.4	16.1	17.4	19.5
APTT（s）	40.3	39.3	39.5	38.2	41.0	41.0	42.5
Fib（g/L）	2.04	1.89	1.65	1.75	2.36	2.84	2.82
D-D（μg/ml）	1.13	1.05	1.41	0.81	0.7	0.68	0.84
FDP（μg/ml）	2.82	1.95	3.3	2.21	1.77	1.78	1.87

变量	入院时间
变量	第1天	第2天	第3天	第4天	第5天	第7天	第8天
血常规
白细胞（×10⁹/L）	11.80	12.12	7.56	9.17	7.80	10.57	15.64
中性粒细胞比率（%）	0.88	0.90	0.86	0.84	0.81	0.80	0.82
RBC（×10¹²/L）	3.49	3.33	2.91	2.79	2.49	2.62	2.55
Hb（g/L）	104	101	88	85	76	78	79
血小板（×10⁹/L）	65	51	41	47	52	64	94
肝功能
ALT（U/L）	2449	2133	1548	1054	629	394	243
AST（U/L）	4435	2079	921	372	150	65	43
Alb（g/L）	28.1	28.3	30.1	30.2	31.7	27.5	29.5
DIC
PT（s）	30.2	26.7	20.9	17.4	16.1	17.4	19.5
APTT（s）	40.3	39.3	39.5	38.2	41.0	41.0	42.5
Fib（g/L）	2.04	1.89	1.65	1.75	2.36	2.84	2.82
D-D（μg/ml）	1.13	1.05	1.41	0.81	0.7	0.68	0.84
FDP（μg/ml）	2.82	1.95	3.3	2.21	1.77	1.78	1.87

变量	复诊
变量	第1次	第2次	第3次
血常规
白细胞（×10⁹/L）	4.1	5.1	8.2
中性粒细胞比率（%）	0.81	0.67	0.85
RBC（×10¹²/L）	2.59	2.69	3.03
Hb（g/L）	79	83	94
血小板（×10⁹/L）	86	175	238
肾功能
尿素（mmol/L）	17.1	14.3	13.2
Cr（μmol/L）	207.8	148.8	119.8
甲状腺功能
游离三碘甲状腺原氨酸（pmol/L）	3.32	3.26	3.87
游离甲状腺素（pmol/L）	10.54	14.61	16.18
TSH（μIU/ml）	0.001	<0.005	<0.005
甲状腺球蛋白抗体（U/ml）	154.80	59.37	54.98
甲状腺过氧化物酶抗体（U/ml）	90.48	52.50	76.78

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