氢化可的松在肺部感染致感染性休克中应用的前瞻性临床研究

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2018.02.008

目的

探讨早期小剂量氢化可的松对肺部感染致感染性休克患者病死率的影响。

方法

采用前瞻性随机对照临床研究（RCT）方法，连续选择2015年9月至2017年2月收住于江苏省苏北人民医院重症监护病房（ICU）的54例肺部感染致感染性休克患者。将患者随机分为氢化可的松组和对照组。两组患者一旦使用血管活性药物，立即同时予以研究药物（氢化可的松或0.9%氯化钠溶液）持续静脉泵入。记录患者28 d病死率、住院病死率、休克逆转率、住ICU及住院时间等，评估早期小剂量氢化可的松的使用对肺部感染致感染性休克患者预后的影响。

结果

两组患者在28 d病死率、住院病死率、休克逆转率、住ICU时间及住院时间等方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。二分类Logistic回归模型分析显示28 d内机械通气时间是肺部感染致感染性休克患者28 d病死率的独立影响因素（OR=0.654，95%CI：0.498~0.860，P=0.002）。而小剂量氢化可的松的应用在Logistic回归模型分析中差异无统计学意义（P>0.05）。

结论

在肺部感染致感染性休克患者中早期应用小剂量氢化可的松，并不能降低病死率、住ICU时间及住院时间。

关键词: 肺部感染, 感染性休克, 氢化可的松, 病死率

Objective

To assess the effect of early initiation of low dose hydrocortisone on mortality in patients with pneumonia induced septic shock.

Methods

A prospective randomized controlled trial (RCT) was conducted in Department of Critical Care Medicine of Northern Jiangsu People′s Hospital. Fifty-four patients with pneumonia induced septic shock from September 2015 to February 2017 were enrolled in this study. Patients were randomly assigned to receive hydrocortisone or 0.9% sodium chloride solution at the same time of the vasopressors were initiated. In this study, 28-day mortality, hospital all-cause mortality, reversal of shock, length of stay in the ICU and hospital were recorded to evaluate the effect of early initiation of low-dose hydrocortisone treatment in patients with pneumonia induced septic shock.

Results

There were no significant differences in 28-day or hospital all-cause mortality; reversal of shock; length of stay in the ICU or hospital between patients treated with hydrocortisone and placebo (all P>0.05). The binary logistic regression model showed that duration of mechanical ventilation up to day 28 was an independent risk factor of 28-day mortality (P<0.05).

Conclusion

The early initiation of low-dose hydrocortisone did not decrease mortality, and the length of stay in the ICU or hospital in adults with pneumonia induced septic shock.

Key words: Pneumonia, Septic shock, Hydrocortisone, Mortality

表1 氢化可的松组与对照组患者一般资料及入ICU病情比较

一般资料		氢化可的松组（26例）	对照组（28例）	统计值	P值
性别（例，男／女）		16/10	19/9	χ²=0.236	0.627^b
年龄（岁，±s）		66.9±14.8	72.0±12.6	t=-1.351	0.183^a
吸烟史		8（30.8）	7（25.0）	χ²=0.224	0.636^b
APACHE Ⅱ评分（分，±s）		27.9±8.8	23.9±7.0	t=1.876	0.066^a
SOFA评分（分，±s）		10.3±3.0	10.1±2.8	t=0.300	0.766^a
既往史[例（%）]		?	?	?	?
?	高血压	15（57.7）	18（64.3）	χ²=0.247	0.619^b
?	慢性阻塞性肺疾病	2（7.7）	3（10.7）	χ²<0.001	1.000^c
?	冠心病	3（11.5）	6（21.4）	χ²=0.371	0.543^c
?	糖尿病	4（15.4）	7（25.0）	χ²=0.768	0.381^b
?	慢性肾脏病	3（11.5）	0（0.0）	χ²=1.575	0.209^c
?	恶性肿瘤	4（15.4）	4（14.3）	χ²<0.001	1.000^c
器官衰竭[例（%）]		?	?	?	?
?	呼吸	9（34.6）	8（28.6）	χ²=0.228	0.633^b
?	肝脏	1（3.8）	0（0.0）	-	0.481^d
?	肾脏	4（15.4）	0（0.0）	χ²=2.680	0.102^c
?	凝血	1（3.8）	0（0.0）	-	0.481^d

表1 氢化可的松组与对照组患者一般资料及入ICU病情比较

一般资料		氢化可的松组（26例）	对照组（28例）	统计值	P值
性别（例，男／女）		16/10	19/9	χ²=0.236	0.627^b
年龄（岁，±s）		66.9±14.8	72.0±12.6	t=-1.351	0.183^a
吸烟史		8（30.8）	7（25.0）	χ²=0.224	0.636^b
APACHE Ⅱ评分（分，±s）		27.9±8.8	23.9±7.0	t=1.876	0.066^a
SOFA评分（分，±s）		10.3±3.0	10.1±2.8	t=0.300	0.766^a
既往史[例（%）]		?	?	?	?
?	高血压	15（57.7）	18（64.3）	χ²=0.247	0.619^b
?	慢性阻塞性肺疾病	2（7.7）	3（10.7）	χ²<0.001	1.000^c
?	冠心病	3（11.5）	6（21.4）	χ²=0.371	0.543^c
?	糖尿病	4（15.4）	7（25.0）	χ²=0.768	0.381^b
?	慢性肾脏病	3（11.5）	0（0.0）	χ²=1.575	0.209^c
?	恶性肿瘤	4（15.4）	4（14.3）	χ²<0.001	1.000^c
器官衰竭[例（%）]		?	?	?	?
?	呼吸	9（34.6）	8（28.6）	χ²=0.228	0.633^b
?	肝脏	1（3.8）	0（0.0）	-	0.481^d
?	肾脏	4（15.4）	0（0.0）	χ²=2.680	0.102^c
?	凝血	1（3.8）	0（0.0）	-	0.481^d

表2 氢化可的松组与对照组患者实验室检查及临床结果比较

项目		氢化可的松组（26例）	对照组（28例）	统计值	P值
?	实验室检查	?	?	?	?
?	白细胞[10³/mm³，M（P₂₅，P₇₅）]	8.0（5.0，11.5）	10.5（4.9，16.1）	H=1.386	0.239^a
?	血小板[10³/mm³，M（P₂₅，P₇₅）]	153.0（101.0，255.8）	168.5（132.5，275.0）	H=1.026	0.311^a
?	总胆红素[μmol/L，M（P₂₅，P₇₅）]	16.9（12.1，26.5）	16.1（10.0，21.8）	H=0.594	0.441^a
?	肌酐[μmol/L，M（P₂₅，P₇₅）]	144.5（81.5，198.8）	88.0（63.3，168.5）	H=2.321	0.128^a
?	凝血酶原时间（s，±s））	17.7±5.4	16.9±5.2	t=0.537	0.594^b
?	血清白蛋白（g/L，±s））	27.6±5.7	29.4±5.9	t=-1.312	0.195^b
?	乳酸（mmol/L，±s））	5.5±4.2	4.4±3.5	t=1.094	0.279^b
?	降钙素原[ng/ml，M（P₂₅，P₇₅）]	7.9（0.4，25.3）	1.35（0.2，9.4）	H=2.321	0.128^a
?	菌血症[例（%）]	5（19.2）	4（14.3）	χ²=0.015	0.903^d
痰培养阳性结果[例（%）]		?	?	χ²=18.009	0.021^c
?	肺炎链球菌	0（0.0）	2（7.1）	-	0.491e
?	肺炎克雷伯氏菌	7（26.9）	5（17.9）	χ²=0.641	0.423^c
?	鲍曼不动杆菌	4（15.4）	12（42.9）	χ²=4.880	0.027^c
?	铜绿假单胞菌	0（0.0）	1（3.6）	-	1.000^e
?	嗜麦芽窄食单胞菌	2（7.7）	4（14.3）	χ²=0.114	0.736^d
?	大肠埃希菌	0（0.0）	3（10.7）	χ²=1.261	0.261^d
?	洋葱伯克霍尔德菌	0（0.0）	2（7.1）	-	0.491^e
?	耐甲氧西林金黄色葡萄球菌	3（11.5）	0（0.0）	χ²=1.575	0.209^d
?	其他	4（15.4）	15（53.6）	χ²=8.620	0.003^c
临床结果		?	?	?	?
?	抗生素使用合理[例（%）]	18（69.2）	18（64.3）	χ²=0.148	0.700^c
?	升压药物使用前液体复苏量（L，±s）	1.2±0.8	1.6±1.1	t=-1.760	0.084^b
?	机械通气[例（%）]	26（100.0）	28（100.0）	-	-
?	肾脏替代治疗[例（%）]	10（38.5）	9（32.1）	χ²=0.236	0.627^c

表2 氢化可的松组与对照组患者实验室检查及临床结果比较

项目		氢化可的松组（26例）	对照组（28例）	统计值	P值
?	实验室检查	?	?	?	?
?	白细胞[10³/mm³，M（P₂₅，P₇₅）]	8.0（5.0，11.5）	10.5（4.9，16.1）	H=1.386	0.239^a
?	血小板[10³/mm³，M（P₂₅，P₇₅）]	153.0（101.0，255.8）	168.5（132.5，275.0）	H=1.026	0.311^a
?	总胆红素[μmol/L，M（P₂₅，P₇₅）]	16.9（12.1，26.5）	16.1（10.0，21.8）	H=0.594	0.441^a
?	肌酐[μmol/L，M（P₂₅，P₇₅）]	144.5（81.5，198.8）	88.0（63.3，168.5）	H=2.321	0.128^a
?	凝血酶原时间（s，±s））	17.7±5.4	16.9±5.2	t=0.537	0.594^b
?	血清白蛋白（g/L，±s））	27.6±5.7	29.4±5.9	t=-1.312	0.195^b
?	乳酸（mmol/L，±s））	5.5±4.2	4.4±3.5	t=1.094	0.279^b
?	降钙素原[ng/ml，M（P₂₅，P₇₅）]	7.9（0.4，25.3）	1.35（0.2，9.4）	H=2.321	0.128^a
?	菌血症[例（%）]	5（19.2）	4（14.3）	χ²=0.015	0.903^d
痰培养阳性结果[例（%）]		?	?	χ²=18.009	0.021^c
?	肺炎链球菌	0（0.0）	2（7.1）	-	0.491e
?	肺炎克雷伯氏菌	7（26.9）	5（17.9）	χ²=0.641	0.423^c
?	鲍曼不动杆菌	4（15.4）	12（42.9）	χ²=4.880	0.027^c
?	铜绿假单胞菌	0（0.0）	1（3.6）	-	1.000^e
?	嗜麦芽窄食单胞菌	2（7.7）	4（14.3）	χ²=0.114	0.736^d
?	大肠埃希菌	0（0.0）	3（10.7）	χ²=1.261	0.261^d
?	洋葱伯克霍尔德菌	0（0.0）	2（7.1）	-	0.491^e
?	耐甲氧西林金黄色葡萄球菌	3（11.5）	0（0.0）	χ²=1.575	0.209^d
?	其他	4（15.4）	15（53.6）	χ²=8.620	0.003^c
临床结果		?	?	?	?
?	抗生素使用合理[例（%）]	18（69.2）	18（64.3）	χ²=0.148	0.700^c
?	升压药物使用前液体复苏量（L，±s）	1.2±0.8	1.6±1.1	t=-1.760	0.084^b
?	机械通气[例（%）]	26（100.0）	28（100.0）	-	-
?	肾脏替代治疗[例（%）]	10（38.5）	9（32.1）	χ²=0.236	0.627^c

表3 氢化可的松组与对照组患者病程结局比较

病程结局	氢化可的松组（26例）	对照组（28例）	统计值	P值
去甲肾上腺素持续时间（d，±s）	2.8±2.4	2.7±1.8	t=0.056	0.955^b
去甲肾上腺素最大剂量[μg/（kg?min），M（P₂₅，P₇₅）]	1.2（0.6，3.0）	0.8（0.5，1.4）	H=0.996	0.235^a
PCT改善[例（%）]	14（53.8）	11（39.3）	χ²=1.150	0.284^c
休克逆转[例（%）]	14（53.8）	16（57.1）	χ²=0.059	0.808^c
休克逆转时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	4.3（3.2，5.1）	3.0（2.0，5.4）	H=2.306	0.129^a
28 d内机械通气时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	4.8（1.8，11.3）	5.5（3.0，8.0）	H=0.001	0.972^a
28 d病死率[例（%）]	15（57.7）	14（50.0）	χ²=0.321	0.571^c
住院病死率[例（%）]	16（61.5）	14（50.0）	χ²=0.727	0.394^c
住ICU时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	9.5（1.8，24.0）	6.5（3.3，12.8）	H=1.212	0.828^a
住院时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	18.0（3.8，33.0）	12.5（4.3，24.8）	H=0.895	0.678^a

表3 氢化可的松组与对照组患者病程结局比较

病程结局	氢化可的松组（26例）	对照组（28例）	统计值	P值
去甲肾上腺素持续时间（d，±s）	2.8±2.4	2.7±1.8	t=0.056	0.955^b
去甲肾上腺素最大剂量[μg/（kg?min），M（P₂₅，P₇₅）]	1.2（0.6，3.0）	0.8（0.5，1.4）	H=0.996	0.235^a
PCT改善[例（%）]	14（53.8）	11（39.3）	χ²=1.150	0.284^c
休克逆转[例（%）]	14（53.8）	16（57.1）	χ²=0.059	0.808^c
休克逆转时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	4.3（3.2，5.1）	3.0（2.0，5.4）	H=2.306	0.129^a
28 d内机械通气时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	4.8（1.8，11.3）	5.5（3.0，8.0）	H=0.001	0.972^a
28 d病死率[例（%）]	15（57.7）	14（50.0）	χ²=0.321	0.571^c
住院病死率[例（%）]	16（61.5）	14（50.0）	χ²=0.727	0.394^c
住ICU时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	9.5（1.8，24.0）	6.5（3.3，12.8）	H=1.212	0.828^a
住院时间[d，M（P₂₅，P₇₅）]	18.0（3.8，33.0）	12.5（4.3，24.8）	H=0.895	0.678^a

表4 28 d病死率的影响因素的Logistic回归模型分析

影响因素	OR	95%CI	P值
28 d内机械通气时间（d）	0.654	0.498~0.860	0.002
住院时间（d）	0.943	0.885~1.006	0.075

表4 28 d病死率的影响因素的Logistic回归模型分析

影响因素	OR	95%CI	P值
28 d内机械通气时间（d）	0.654	0.498~0.860	0.002
住院时间（d）	0.943	0.885~1.006	0.075

[1]	Brun-Buisson C,Meshaka P,Pinton P, et al. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of se-vere sepsis in French intensive care units [J]. Intensive Care Med, 2004, 30(4): 580-588.
[2]	Kimmoun A,Ducrocq N,Levy B. Mechanisms of vascular hyporesponsiveness in septic shock [J]. Curr Vasc Pharmacol, 2013, 11(2): 139-149.
[3]	Huh JW,Choi HS,Lim CM, et al. Low-dose hydrocortisone treatment for patients with septic shock: a pilot study comparing 3 days with 7days [J]. Respirology, 2011, 16(7): 1088-1095.
[4]	Park HY,Suh GY,Song JU, et al. Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock: a retrospective observational study [J]. Crit Care, 2012, 16(1): R3.
[5]	Salluh JI,Verdeal JC,Mello GW, et al. Cortisol levels in patients with severe community-acquired pneumonia [J]. Intensive Care Med, 2006, 32(4): 595-598.
[6]	Yarema TC,Yost S. Low-dose corticosteroids to treat septic shock: a critical literature review [J]. Crit Care Nurse, 2011, 31(6): 16-26.
[7]	Wang C,Sun J,Zheng J, et al. Low-dose hydrocortisone therapy attenuates septic shock in adult patients but does not reduce 28-day mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Anesth Analg, 2014, 118(2): 346-357.
[8]	Creedon JM. Controversies surrounding critical illness-related corticosteroid insufficiency in animals [J]. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 2015, 25(1): 107-112.
[9]	Lv Q,Gu X,Chen Q, et al. Early initiation of low-dose hydrocortisone treatment for septic shock in adults: a randomized clinical trial [J]. Am J Emerg Med, 2017, 35(12): 1810-1814.
[10]	Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 [J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2): 165-228.
[11]	Annane D,Sebille V,Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock [J]. JAMA, 2002, 288(7): 862-871.
[12]	Annane D,Renault A,Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock [J]. N Engl J Med, 2018, 378(9): 809-818.
[13]	Venkatesh B,Finfer S,Cohen J, et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock [J]. N Engl J Med, 2018, 378(9): 797-808.
[14]	Arafah BM. Hypothalamic pituitary adrenal function during critical illness: limitations of current assessment methods [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(10): 3725-3745.
[15]	Patel GP,Balk RA. Systemic steroids in severe sepsis and septic shock [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 185(2): 133-139.
[16]	Sprung CL,Annane D,Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock [J]. N Engl J Med, 2008, 358(2): 111-124.
[17]	Tongyoo S,Permpikul C,Mongkolpun W, et al. Hydrocortisone treatment in early sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: results of a randomized controlled trial [J]. Crit Care, 2016, 20(1): 329.
[18]	Czock D,Keller F,Rasche FM, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of systemically administered glucocorticoids [J]. Clin Pharmacokinet, 2005, 44(1): 61-98.
[19]	Steigbigel NH. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock [J]. Curr Infect Dis Rep, 2003, 5(5): 363-364.
[20]	Jantz MA,Sahn SA. Corticosteroids in acute respiratory failure [J]. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160(4): 1079-1100.

[1]	陈婧, 姚杨, 苗继荣, 丁格, 马青, 彭伊梦, 卢洲, 康凤尔, 王胜昱. 静脉-动脉体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏对心源性疾病患者病死率的影响：Meta分析[J]. 中华危重症医学杂志(电子版), 2023, 16(01): 48-59.
[2]	陈经欣, 李梅, 陈洁雅. 肺结节胸腔镜术后肺部感染危险因素分析[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2023, 17(04): 238-243.
[3]	林亚丽, 朱丹, 李云霞, 刘晓芳. 慢性呼吸衰竭合并肺部念珠菌感染的临床特征及影响因素[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2022, 16(06): 385-390.
[4]	周杉京, 诸葛金科, 王芳芳. 补肺活血胶囊对COPD患者cCor、ALD、Ang-Ⅱ的影响[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(04): 517-519.
[5]	王庆, 张红联, 吴志勇. COPD合并多重耐药菌肺部感染预后危险因素分析[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(04): 557-559.
[6]	刘玲, 肖颖, 王蓉. 严重创伤并发肺部感染死亡病例分析[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(04): 581-583.
[7]	张晓娟, 邓祥瑞, 陈睿, 钟文. AECOPD伴肺部感染吸入三联疗效与EOS相关性分析[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(03): 364-366.
[8]	梁华, 黄承军, 鄂桂香, 李静. 胸腺肽多索茶碱治疗COPD并发肺部感染的临床分析[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(02): 218-220.
[9]	张沥, 宋俊华, 何皓, 杨雪瑶, 周康. 血清D-D、PAI-1、sICAM-1水平与糖尿病合并肺部感染病情严重程度及预后的关系[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(02): 203-205.
[10]	叶晓芳, 杨京华, 武元星, 朱光发. COPD患者冠状动脉旁路移植术后肺部感染的预后影响及危险因素分析[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(02): 175-179.
[11]	崔立慧, 李士荣, 李素娟, 孙娴静, 张馨怡. 糖尿病患者肺部感染超敏C反应蛋白和降钙素原检测的临床意义[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2023, 16(01): 95-97.
[12]	汪玲玲, 申潇竹, 贾嵘, 包勤文. CRP/AIb、NLR及CD64%对老年肺部感染预后的意义[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2022, 15(06): 859-862.
[13]	李欢, 唐钰书, 王璇, 谢席胜. 慢性肾脏病患者肺部感染的诊治进展[J]. 中华肾病研究电子杂志, 2022, 11(05): 285-289.
[14]	张贺, 梁绍钦, 杜文杰, 刘辉, 符会涛, 朱德才. 脑出血患者气管切开并发肺部感染的预测研究[J]. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2022, 12(05): 291-297.
[15]	赵宁, 陈娟媚, 杨其霖, 莫沛. 急性心肌梗死患者住院病死率和纤维蛋白原水平的非线性关系[J]. 中华临床实验室管理电子杂志, 2023, 11(01): 32-37.

阅读次数

全文

摘要

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

Initiation of hydrocortisone treatment for pneumonia induced septic shock: a prospective clinical study

模态框（Modal）标题

选择文件类型/文献管理软件名称

选择包含的内容

Initiation of hydrocortisone treatment for pneumonia induced septic shock: a prospective clinical study