Effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria

doi:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.005

Abstract

Abstract:

Objective

To explore the effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria.

Methods

This study used a historical controlled trial approach. Patients with septic shock caused by multidrug-resistant bacteria from January 1, 2018 to December 31, 2021 in our hospital were included in the study according to clinical indicators and laboratory results. A total of 35 patients with conventional nursing management from January 1, 2018 to December 31, 2019 were included in the control group. A total of 24 patients who implemented cluster goal-oriented nursing management from January 1, 2020 to December 31, 2021 were included in the treatment group. The differences in the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP), central line associated bloodstream infections (CLABSI), catheter associate urinary tract infections (CAUTI), duration of antibiotic use, duration of mechanical ventilation, and 28 d mortality during ICU stay were compared between the two groups.

Results

Compared with the control group, patients in the treatment group had a significantly lower incidence of VAP, time on antibiotics, and 28 d mortality (χ²=4.48, Z=2.02, χ²=4.47, all P < 0.05). Patients were divided into survival group (40 cases) and death group (19 cases) according to their different prognosis (28 d mortality) and the results of the comparison of the two groups revealed that more patients in the survival group received the intensive goal-directed care management strategy (χ²=4.47, P < 0.05). Multiple regression analysis showed that cluster goal-oriented nursing strategy was a related factor affecting the mortality of patients on 28 days (Z=1.98, P < 0.05).

Conclusion

The application of cluster-based goal-directed nursing management can reduce the incidence of VAP, the duration of antibiotic use, and the 28 d mortality of the patients, and improve the 28 d prognosis of patients.

Key words: Critical care medicine, Septic shock, 28-day mortality, Nursing

Runshi Zhou, Min Zheng, Wei Han, Zunzhu Li, Chaokai He, Yi Chi, Yun Long. Effect of cluster goal-oriented nursing strategy on the 28-day prognosis of patients with septic shock caused by multi-drug resistant bacteria[J]. Chinese Journal of Critical Care & Intensive Care Medicine(Electronic Edition), 2024, 10(03): 236-242.

/ / Recommend

Add to citation manager EndNote|Ris|BibTeX

URL: https://icu.cma-cmc.com.cn/EN/10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2024.03.005

https://icu.cma-cmc.com.cn/EN/Y2024/V10/I03/236

Figures/Tables 4

References 24

8	李晶, 李梅, 梁夷凤. 集束化护理管理对ICU患者预防VAP的影响 [J]. 实用临床护理学电子杂志, 2020, 5(24): 2.
9	严静. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014) [J]. 中华内科杂志, 2015, 30(11): 19.
10	孙建华, 罗红波, 李尊柱, 等. 成人重症患者床旁超声引导鼻肠管置入的证据总结 [J]. 中华护理杂志, 2023, 58(8): 986-992.
11	How-to guide: prevent ventilator-associated pneumonia [EB/OL]. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement, 2012 [2019-03-02]. URL
12	夏欣华, 张紫君, 王宇霞, 等. 预防呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的构建 [J]. 中华护理杂志, 2021, 56(3): 353-359.
13	孙晓林, 马四清, 潘世琴, 等. 集束化干预策略对高原ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防效果 [J/OL]. 中华重症医学电子杂志, 2021, 7(1): 33-38.
14	韩欢欢. 集束化管理在ICU中心静脉留置导管相关性感染中的护理干预[A]//北京协和急诊医学国际高峰论坛论文集[C]. 2017: 398-398.
15	柳鸿鹏, 曹晶, 焦静, 等. 集束化护理策略在预防导尿管相关尿路感染中的研究进展 [J]. 中华现代护理杂志, 2017, 23(30): 3817-3820.
16	张倩倩, 郭爱敏, 李尊柱, 等. 基于SSKIN集束化方案的俯卧位通气患者面部压力性损伤护理方案的构建 [J]. 中华现代护理杂志, 2022, 28(13): 1747-1752.
17	Al-Thaqafy MS, El-Saed A, Arabi YM, et al. Association of compliance of ventilator bundle with incidence of ventilatorassociated pneumonia and ventilator utilization among critical patients over 4 years [J]. Ann Thorac Med, 2014, 9 (4): 221-226.
18	Morris AC, Hay AW, Swann DG, et al. Reducing ventilator-associated pneumonia in intensive care: Impact of implementing a care bundle [J]. Crit Care Med, 2011, 39(10): 2218-2224.
19	乔甫, 黄文治, 宗志勇. 多重耐药菌感染防控的意义与发展趋势 [J]. 中国护理管理, 2019, 19(8): 1129-1134.
20	刘丹华. 抗生素滥用与超级细菌 [J]. 国外医药(抗生素分册), 2019, 40(1): 1-4.
21	余毅, 王琰, 黄继义. 几种连续肾脏替代治疗技术的优缺点比较 [J]. 中国血液净化, 2021, 20(12): 801-804.
22	高庆林, 史克平. 连续性肾脏替代治疗对感染性休克合并急性肾损伤患者的影响及其预后危险因素 [J]. 现代实用医学, 2020, 32(10): 1271-1273.
23	万林骏, 廖庚进, 万晓红, 等. 严重脓毒症和感染性休克患者早期复苏时器官功能障碍的回顾性分析 [J]. 中华危重病急救医学, 2016, 28(5): 418-422.
24	岳金凤, 吴大玮, 李琛, 等. 以急性肾损伤网络标准评估重症监护病房患者急性肾损伤的发病率、预后及死亡相关危险因素 [J]. 中华医学杂志, 2011, 91(4): 260-264.
1	Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 [J]. Intensive Care Medicine, 2017, 43(3): 304-377.
2	余跃天, 马朋林. 重症监护病房多重耐药菌防控:指南与实践 [J]. 中华医学杂志, 2019, 99(25): 1945-1948.
3	全国细菌耐药监测网. 全国细菌耐药监测网2018-2021年中医医院多重耐药菌监测报告 [J]. 中国感染控制杂志, 2023, 22(10): 1148-1158.
4	Hur EY, Jin YJ, Jin TX, et al. Development and evaluation of the automated risk assessment system for multidrug-resistant organisms (autoRAS-MDRO) [J]. J Hosp Infect, 2018, 98(2): 202-211.
5	侯春蕾, 张碟, 邓颖, 等. ICU护士对镇静镇痛集束化护理知信行的现状调查 [J]. 中华护理杂志, 2019, 54(10): 1529-1534
6	包丽芳, 李茜, 朱祎容, 等. 放化疗相关性肺损伤患者行目标导向性体位引流的护理 [J]. 中华急危重症护理杂志, 2023, 4(1): 55-57.
7	刘华, 谭继平, 雷微, 等. 我国ICU机械通气患者集束化护理干预效果的Meta分析 [J]. 中国实用护理杂志, 2018, 34(20): 1596-1600.

护理方法	对照组	实验组
肺部护理	1.床头抬高30°~45°，翻身，1次/2 h； 2.按需吸痰，人工气道患者温湿化； 3.辅助排痰仪排痰，2次/d； 4.复方氯己定口腔护理，2次/d； 5.带有声门下吸引装置者给予声门下吸引； 6.呼吸机辅助呼吸，每日评估脱机指征； 7.医生给予合适的镇静药物使用，维持RASS评分-2~1分	1.护士通过EIT评估患者肺部通气情况，结合评估结果制定护理目标，给予目标导向体位护理：高侧卧位、俯卧位及早期活动等，同时，根据患者情况增加或减少治疗体位的保持时间； 2.调整气道温湿化程度，控制痰液黏稠度至Ⅱ度； 3.根据EIT评估结果，制定拍背、排痰计划； 4.评估患者口腔黏膜情况，复方氯己定口腔护理，2次/d，预防口腔溃疡； 5.每4 h评估气囊压力，带有声门下吸引装置者给予连续性声门下吸引； 6.每日评估脱机指征并予肺复张，1次/6 h，机械通气者CPAP 35~40 cmH₂O（1 cmH₂O=0. 098 kPa）通气持续40 s；有人工气道但未行机械通气者应用简易呼吸器给予肺复张； 7.实施目标导向镇静策略，医师给予合适的镇静药物，护士观察并维持RASS评分-2~1分。给予CAM-ICU评估，预防及治疗谵妄，遵医嘱进行药物干预或早期活动等
中心静脉导管护理	1.医生穿刺中心静脉的过程中，由护士同时进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时屋内人数<4人； 2.中心静脉导管每班测量外露距离，评估导管情况及周围皮肤情况，同时在特护记录上记录情况； 3.选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜，如有渗血需及时更换贴膜； 4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s； 5.选用密闭式测压及采血装置； 6.及时拔除不需要的中心静脉	1.采用超声引导中心静脉穿刺，护士进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时间尽量控制在30 min以内，穿刺时屋内人数<4人； 2.制定目标导向的中心静脉导管护理策略：防止导管移位、感染； 3.每班评估导管情况及周围皮肤情况，选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜1次，如有渗血需及时更换贴膜，中心静脉留置时间预计>3 d，且穿刺点周围无渗血的患者可用含氯己定凝胶的透明贴膜进行护理，每7天更换一次，减少反复揭去贴膜造成的皮肤损伤，并在特护记录上记录上述情况； 4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s； 5.选用密闭式测压及采血装置； 6.及时拔除不需要的中心静脉； 7.行血滤治疗患者，如留置深静脉位置为股静脉且大便次数较多，与主管医师沟通后，予以留置大便引流器
尿管护理	1.女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d； 2.每周更换乳胶尿管，并同时更换集尿器； 3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床	1.评估患者尿管情况，制定护理目标，预防患者尿路感染，女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d。患者大便后予清水冲洗肛周及会阴部； 2.使用硅胶尿管，每月更换尿管，每10天更换集尿器； 3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床；对于持续腹泻或应用通便药物的患者遵医嘱留置大便引流器，防止大便污染尿管及病床； 4.对于尿道松弛的老年患者出现漏尿等现象后，及时评估并更换合适型号的尿管
皮肤护理	1.交接班时护士交接患者皮肤情况，并在特护记录上每班记录皮肤情况； 2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾，防止压力性损伤；存在压力性损伤的患者，每日追踪患者皮肤情况并填写上报	1.评估患者的皮肤情况，制定目标导向护理策略，每4 h评估一次患者皮肤情况，同时于特护记录上记录； 2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾；皮肤存在问题的患者由班组长拍照上传并请专科会诊； 3.每日进行晨晚护理，保持床单位整洁，患者皮肤保持清洁、干燥，应用含氯己定成分的湿巾进行擦浴
其他	1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换； 2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，病房门口放置含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行MDRO患者病室每日消毒及终末处理； 3.尽早给予患者营养支持，促进患者恢复	1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换；患者躯干所在的范围身下放置大单，大单需要每日更换，降低菌负荷； 2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行病室内每日消毒处理，保证消毒效果； 3.外周静脉及动脉留置困难的患者采用超声引导置管，减少穿刺次数； 4.不能经口进食的患者或胃潴留较多患者，护士采用超声引导渐进式注水法床旁放置空肠营养管^[10]

护理方法	对照组	实验组
肺部护理	1.床头抬高30°~45°，翻身，1次/2 h； 2.按需吸痰，人工气道患者温湿化； 3.辅助排痰仪排痰，2次/d； 4.复方氯己定口腔护理，2次/d； 5.带有声门下吸引装置者给予声门下吸引； 6.呼吸机辅助呼吸，每日评估脱机指征； 7.医生给予合适的镇静药物使用，维持RASS评分-2~1分	1.护士通过EIT评估患者肺部通气情况，结合评估结果制定护理目标，给予目标导向体位护理：高侧卧位、俯卧位及早期活动等，同时，根据患者情况增加或减少治疗体位的保持时间； 2.调整气道温湿化程度，控制痰液黏稠度至Ⅱ度； 3.根据EIT评估结果，制定拍背、排痰计划； 4.评估患者口腔黏膜情况，复方氯己定口腔护理，2次/d，预防口腔溃疡； 5.每4 h评估气囊压力，带有声门下吸引装置者给予连续性声门下吸引； 6.每日评估脱机指征并予肺复张，1次/6 h，机械通气者CPAP 35~40 cmH₂O（1 cmH₂O=0. 098 kPa）通气持续40 s；有人工气道但未行机械通气者应用简易呼吸器给予肺复张； 7.实施目标导向镇静策略，医师给予合适的镇静药物，护士观察并维持RASS评分-2~1分。给予CAM-ICU评估，预防及治疗谵妄，遵医嘱进行药物干预或早期活动等
中心静脉导管护理	1.医生穿刺中心静脉的过程中，由护士同时进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时屋内人数<4人； 2.中心静脉导管每班测量外露距离，评估导管情况及周围皮肤情况，同时在特护记录上记录情况； 3.选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜，如有渗血需及时更换贴膜； 4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s； 5.选用密闭式测压及采血装置； 6.及时拔除不需要的中心静脉	1.采用超声引导中心静脉穿刺，护士进行核对及监督，穿刺过程符合北京协和医院ICU《中心静脉导管穿刺规范》，符合最大无菌屏蔽策略，穿刺时间尽量控制在30 min以内，穿刺时屋内人数<4人； 2.制定目标导向的中心静脉导管护理策略：防止导管移位、感染； 3.每班评估导管情况及周围皮肤情况，选用透明贴膜固定中心静脉导管，每2日更换贴膜1次，如有渗血需及时更换贴膜，中心静脉留置时间预计>3 d，且穿刺点周围无渗血的患者可用含氯己定凝胶的透明贴膜进行护理，每7天更换一次，减少反复揭去贴膜造成的皮肤损伤，并在特护记录上记录上述情况； 4.选用分隔膜式输液接头封闭导管，每次使用时消毒待干>15 s； 5.选用密闭式测压及采血装置； 6.及时拔除不需要的中心静脉； 7.行血滤治疗患者，如留置深静脉位置为股静脉且大便次数较多，与主管医师沟通后，予以留置大便引流器
尿管护理	1.女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d； 2.每周更换乳胶尿管，并同时更换集尿器； 3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床	1.评估患者尿管情况，制定护理目标，预防患者尿路感染，女患者会阴冲洗，男患者清洁尿道口，2次/d。患者大便后予清水冲洗肛周及会阴部； 2.使用硅胶尿管，每月更换尿管，每10天更换集尿器； 3.及时清理患者大便，防止污染尿管及病床；对于持续腹泻或应用通便药物的患者遵医嘱留置大便引流器，防止大便污染尿管及病床； 4.对于尿道松弛的老年患者出现漏尿等现象后，及时评估并更换合适型号的尿管
皮肤护理	1.交接班时护士交接患者皮肤情况，并在特护记录上每班记录皮肤情况； 2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾，防止压力性损伤；存在压力性损伤的患者，每日追踪患者皮肤情况并填写上报	1.评估患者的皮肤情况，制定目标导向护理策略，每4 h评估一次患者皮肤情况，同时于特护记录上记录； 2.每日评估Braden评分，高危患者使用聚酯垫置于头部或骶尾；皮肤存在问题的患者由班组长拍照上传并请专科会诊； 3.每日进行晨晚护理，保持床单位整洁，患者皮肤保持清洁、干燥，应用含氯己定成分的湿巾进行擦浴
其他	1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换； 2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，病房门口放置含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行MDRO患者病室每日消毒及终末处理； 3.尽早给予患者营养支持，促进患者恢复	1.每周一次更换患者所有床上用品，且如有污染随时更换；患者躯干所在的范围身下放置大单，大单需要每日更换，降低菌负荷； 2.设置接触性隔离标识，门口放隔离衣，含次氯酸地垫（每4 h更换新的地垫）；按照科室标准进行病室内每日消毒处理，保证消毒效果； 3.外周静脉及动脉留置困难的患者采用超声引导置管，减少穿刺次数； 4.不能经口进食的患者或胃潴留较多患者，护士采用超声引导渐进式注水法床旁放置空肠营养管^[10]

组别	对照组（35例）	治疗组（24例）	统计值	P值
女[例（%）]	9（25.7）	4（16.7）	χ² = 0.67	0.41
年龄（岁，±s）	61.6±15.3	66.0±16.1	t = 1.07	0.28
体温（℃，±s）	37.1±0.9	36.7±0.8	t = 1.55	0.12
心率（次/min，±s）	103.5±19.4	101.1±20.7	t = 0.46	0.64
MAP（mmHg，±s）	82.7±14.0	85.0±18.2	t = 0.53	0.59
PaO₂/FiO₂（±s）	243.3±138.2	222.8±99.6	t = 0.62	0.53
Lac[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	2.4（1.3，3.2）	1.7（1.1，3.1）	Z = 1.14	0.25
APACHE Ⅱ（分，±s）	22.6±7.1	21.9±5.3	t = 0.40	0.68
SOFA（分，±s）	13.6±3.1	12.4±2.8	t = 1.40	0.16
去甲肾上腺素[μg/（kg·min），M（Q₂₅，Q₇₅）]	0.3（0.1，0.6）	0.2（0.1，0.6）	Z = 0.84	0.33
CRRT[例（%）]	12（34.3）	12（50）	χ² = 1.45	0.22
ECMO[例（%）]	3（8.6）	1（4.2）	-	0.63
VAP[例（%）]	20（57.1）	7（29.1）	χ² = 4.48	0.03
CLABSI[例（%）]	4（11.4）	1（4.2）	-	0.63
CAUTI[例（%）]	3（8.5）	2（8.3）	-	1
抗生素使用时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	18（10，30）	12（6，17）	Z = 2.02	0.04
机械通气时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	13（7，27）	8（6，15）	Z = 1.84	0.06
ICU住院时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	18（12，34）	16（10，21）	Z = 1.60	0.10
28 d病死率[例（%）]	15（42.9）	4（16.7）	χ² = 4.47	0.03

组别	对照组（35例）	治疗组（24例）	统计值	P值
女[例（%）]	9（25.7）	4（16.7）	χ² = 0.67	0.41
年龄（岁，±s）	61.6±15.3	66.0±16.1	t = 1.07	0.28
体温（℃，±s）	37.1±0.9	36.7±0.8	t = 1.55	0.12
心率（次/min，±s）	103.5±19.4	101.1±20.7	t = 0.46	0.64
MAP（mmHg，±s）	82.7±14.0	85.0±18.2	t = 0.53	0.59
PaO₂/FiO₂（±s）	243.3±138.2	222.8±99.6	t = 0.62	0.53
Lac[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	2.4（1.3，3.2）	1.7（1.1，3.1）	Z = 1.14	0.25
APACHE Ⅱ（分，±s）	22.6±7.1	21.9±5.3	t = 0.40	0.68
SOFA（分，±s）	13.6±3.1	12.4±2.8	t = 1.40	0.16
去甲肾上腺素[μg/（kg·min），M（Q₂₅，Q₇₅）]	0.3（0.1，0.6）	0.2（0.1，0.6）	Z = 0.84	0.33
CRRT[例（%）]	12（34.3）	12（50）	χ² = 1.45	0.22
ECMO[例（%）]	3（8.6）	1（4.2）	-	0.63
VAP[例（%）]	20（57.1）	7（29.1）	χ² = 4.48	0.03
CLABSI[例（%）]	4（11.4）	1（4.2）	-	0.63
CAUTI[例（%）]	3（8.5）	2（8.3）	-	1
抗生素使用时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	18（10，30）	12（6，17）	Z = 2.02	0.04
机械通气时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	13（7，27）	8（6，15）	Z = 1.84	0.06
ICU住院时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	18（12，34）	16（10，21）	Z = 1.60	0.10
28 d病死率[例（%）]	15（42.9）	4（16.7）	χ² = 4.47	0.03

组别	存活组（40例）	死亡组（19例）	统计值	P值
女[例（%）]	6（15.9）	7（36.8）	-	0.09
年龄（岁，±s）	61.6±16.0	67.3±14.1	t = 1.30	0.19
体温（℃，±s）	37.0±0.8	36.9±0.9	t = 0.22	0.82
心率（次/min，±s）	102.7±19.6	102.2±20.7	t = 0.08	0.93
MAP（mmHg，±s）	85.4±15.8	80.0±15.3	t = 1.24	0.21
PaO₂/FiO₂（mmHg，±s）	257.2±129.8	188.1±95.9	t = 2.06	0.04
Lac[mmol/L，M（Q₂₅，Q₇₅）]	1.8（1.2，2.7）	3.2（1.1，6.5）	Z = 1.64	0.01
APACHE Ⅱ（分，±s）	21.7±5.6	23.7±7.8	t = 1.12	0.26
SOFA（分，±s）	12.7±3.4	14.0±3.5	t = 1.43	0.15
去甲肾上腺素[μg/（kg·min），M（Q₂₅，Q₇₅）]	0.2（0.1，0.5）	0.4（0.1，0.7）	Z = 1.93	0.05
CRRT[例（%）]	13（32.5）	11（57.9）	χ² = 3.34	0.06
ECMO[例（%）]	2（5.0）	2（10.5）	-	0.58
VAP[例（%）]	12（30.0）	15（78.9）	χ² = 12.43	<0.01
CLABSI[例（%）]	0	5（26.3）	-	<0.01
CAUTI[例（%）]	3（7.5）	2（10.5）	-	0.65
抗生素使用时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	14（9，21）	20（10，31）	Z = 1.64	0.09
机械通气时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	8（6，15）	18（10，28）	Z = 3.08	0
ICU住院时间[d，M（Q₂₅，Q₇₅）]	16（11，23）	20（10，31）	Z = 0.87	0.38
目标导向的集束化护理策略[例（%）]	20（50.0）	4（21.0）	χ² = 4.47	0.03

Please choose a citation manager

Content to export