糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）治疗中的应用备受关注，多项关于COVID-19中激素应用的临床研究结果依次发布，结合目前研究进展，谨慎、全面地解读研究结果，对于指导临床应用具有重要意义。

机械能是指呼吸机为实现肺通气而传递给呼吸系统的能量，能量大小可以通过P-V环的曲线下面积得到，也可以将能量表示为包含呼吸机参数和肺部特性的函数。近年来，有研究者认为机械能或许是一个从总体上评估呼吸机相关肺损伤的良好指标，进而用于指导最佳的机械通气策略。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床上常见的以顽固性低氧为表现的呼吸功能不全或衰竭的综合征，肺不均一性是其主要病理生理特点。传统观点认为，保留ARDS患者自主呼吸有助于改善全身氧合。但是近年来发现，对于重度ARDS患者，保留患者自主呼吸会加重肺损伤，过强的自主呼吸会导致重度ARDS患者跨肺压升高、肺内气体摆动、肺水肿加重以及人机不同步，引起患者肺内炎症加重，氧合功能恶化，最终影响患者预后，增加病死率。本文就自主呼吸对重度ARDS患者呼吸功能的影响机制展开综述。

本文讨论了重症医学领域国际临床试验阴性结果的潜在原因，首要原因可能是这些以脓毒症与急性呼吸窘迫综合征为目标的研究入选患者的异质性。正因为如此，不可能存在一种疗法适合所有病情的情况，无论其医疗资源分布或地理位置如何；最后是研究主要终点，即病死率的设置，因其难以改善而成为研究者的梦魇。只有意识到以上局限性并加以解决，特别是脓毒症与急性呼吸窘迫综合征定义的不足，未来的研究才有可能成功。

ICU谵妄是危重症诊疗中的常见并发症，是一种急性、波动性、非特异性脑功能障碍，主要表现为意识和认知程度的改变。ICU谵妄发生率高，常导致患者住院病死率增加，住院时间延长，医疗费用增加，不良转归增多。镇静作为ICU内常见治疗模式，是否会增加患者谵妄发生风险，镇静深浅与谵妄是否存在因果关系，对谵妄应如何进行防治，逐渐被临床所关注。本文将从镇静与谵妄的发生关系及谵妄的防治进展方面作一综述。

镇痛镇静治疗应成为重症患者的常规治疗之一，然而调查显示目前国内还有许多ICU未实施规范的镇痛镇静治疗。镇痛镇静类药物可能引起循环呼吸的抑制是影响国内重症医学从业人员开展镇痛镇静治疗的主要原因。本文将介绍ICU常用镇痛镇静药物对循环呼吸的影响及机制，以及考虑到镇痛镇静药物对循环呼吸有影响时如何进行药物的选择。

重度急性胰腺炎（SAP）是一种起病急、进展快、并发症多、病死率高的全身炎症反应性疾病。由于连续性肾替代治疗（CRRT）具有清除炎症因子的作用，在国内越来越多的SAP患者接受了CRRT，无论其是否伴有急性肾损伤（AKI）。本文就CRRT技术治疗SAP的病理生理学基础、炎症因子清除效果和临床疗效作一综述，以期临床能够更理性地认识CRRT对SAP的治疗价值。另外，本文还展望了集成血液净化技术治疗SAP的发展前景。

连续性肾替代治疗（CRRT）是危重患者重要的治疗手段之一，应用的范围越来越广泛，不仅仅局限于急性肾损伤（AKI）时的替代治疗，而且延伸到肾外的多器官功能支持治疗，而选择适宜的抗凝方法是保证实现CRRT理想疗效的关键因素之一。危重患者中，抗凝也是一种挑战，因为相当一部分患者由于重症感染和炎症反应，已经存在严重的出血和凝血的危险。但是如果不给予抗凝，CRRT过滤器的滤过性能会下降且管路的寿命将明显缩短，从而导致治疗效果降低。抗凝方法有很多，每一种抗凝技术都是一柄双刃剑，风险和益处并存，选择抗凝方法时应考虑患者自身的特点和重症监护病房（ICU）的经验与资源。需要量体裁衣，为患者制定个体化精准的抗凝方案。

导管相关尿路感染（CAUTI）是重症监护病房（ICU）常见的一种医院获得性感染。现有较多CAUTI的临床诊断标准，包含了临床症状及微生物学参数。因为有很多原因使得ICU患者很难表述传统的尿路感染症状，对于ICU患者，有症状的CAUTI的诊断尤为困难，此外，仍缺乏区分定植和感染的可靠的实验室检测方法。然而，由于临床结局的不良，存在高危因素、并有原因不明发热症状的可疑CAUTI患者更应受到关注。现阶段美国感染病学会-2009以及美国国家医疗保健安全网和美国国家疾病控制中心-2015指南所给出的CAUTI的诊断标准可能更适合ICU患者。但CAUTI诊断标准的有效性仍是当今ICU日常临床实践中的重要问题。

重症患者常出现高胰酶血症（高淀粉酶和/或高脂肪酶血症）。除急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）外，ICU病房内许多非胰腺疾病也伴有胰酶升高。一方面，血淀粉酶和血脂肪酶升高对AP诊断特异度的不足可引起误诊。另一方面，由于重症患者的合并症较多，病情较重，及时识别AP较为困难。对ICU内高胰酶血症的准确理解，及时的识别AP尤为重要。

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是急性低氧性呼吸衰竭最常见的原因，肺内分流导致的顽固低氧血症是ARDS最突出的临床表现。由于经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）可增加呼吸末正压及呼气末肺容积，且具有无创和舒适度高等优势，已逐渐成为部分轻、中度ARDS患者一线的氧疗措施。

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）患者能否实施无创通气是存在争议的。本文参考国内外关于ARDS呼吸治疗的最新进展和临床研究，从无创通气的优势、实施途径、选择时机及风险防范方面进行了论述，验证了无创通气治疗ARDS的可行性。对于轻度ARDS、免疫抑制及手术后出现ARDS的患者，无创通气可作为一线治疗方案。

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）是一种急性低氧性呼吸衰竭，在重症患者中具有较高的发病率和病死率。肺泡塌陷和肺内分流增加是ARDS主要的病理生理机制。如何有效地开放塌陷的肺泡、降低肺内分流以及改善氧合是ARDS治疗的首要目标。研究显示，小潮气量、高呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平、俯卧位通气以及神经肌肉阻滞剂的应用等有创机械通气手段能够显著降低ARDS患者的病死率。因此，对于ARDS的治疗，我选择有创机械通气。

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）是临床常见危重症，目前多采用保护性肺通气策略，但部分患者仍难以纠正低氧血症及高碳酸血症，或并发气压伤，病死率居高不下。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能够完全或部分替代心肺功能，应用于重度ARDS具有诸多优势，包括减少呼吸机相关肺损伤、纠正低氧血症、辅助撤机等，真正做到"肺休息" 。虽然应用ECMO的预后仍不十分确切，治疗的风险和费用较高，但随着各项技术的进步与经验的积累，ECMO的应用必将有更广阔的前景。

1992年共识会，定义脓毒症为当患者符合两个全身性发炎反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）且怀疑这些症状是因为感染所造成。2016年第三次国际脓毒症既脓毒症休克共识会，定义脓毒症为宿主对感染的失调反应导致危及生命的器官功能障碍，诊断脓毒症的临床条件为当患者在怀疑或确定感染的前提下，器官衰竭评估分数（sequential organ failure assessment，SOFA）急速增加超过2分。定义脓毒性休克为一部分脓毒症的患者，出现严重的循环障碍及细胞代谢异常，导致病死率显著增加，诊断标准为脓毒症患者，在充分补充血容量后，仍需要升压药物以维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且血清乳酸水平＞2 mmol/L。并提出快速器官衰竭评估（quick SOFA，qSOFA）即神志改变，收缩压≤100 mmHg，或呼吸频率≥ 22次/min，患者符合两个qSOFA条件时，即应怀疑脓毒症进入重症病房观察。

作为一个医院管理者及脓毒症流行学者，新版定义为在ICU外的医护人员提供一个简洁的方法，快速筛选出脓毒症患者，进行积极治疗，增进照顾质量，新版定义除了专家意见外，运用流行病学的方法，以患者是否死亡或需要＞ 3 d ICU治疗作为结果指标，测试新定义的效度，新定义在预测死亡能力比SIRS高。在进行临床试验及流行病调查时，使用新版的脓毒症定义与我们最关心的终点——病死率有较好的相关，同时避免脓毒症与严重脓毒症定义不同所造成的混淆。

全身性感染的定义自1992年发布以来，经过2001年的更新，其内容在这二十多年间并没有实质性调整。基于最新的大样本临床数据分析，全身性感染新定义特别小组重新定义了全身性感染，并提出了新的临床诊断标准。然而新定义中特别强调的器官功能障碍却成为其自相矛盾的根源；将全身性感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis related organ failure assessment，SOFA）作为新的诊断标准也面临着与全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）标准相同的问题；全身性感染中真正难以解决的问题仍然存在。因此，在对全身性感染的病理生理机制尚未有重大突破性进展时，就轻易改变现有的定义/临床标准框架，并没有太多实质性的意义。

早期目标指导治疗（early goal directed therapy，EGDT）近年来受到不断质疑，针对其的三项研究ProCESS、ProMISe、ARISE结果均指向EGDT应被推翻。然而EGDT多年来推广和执行效果有目共睹，有效地降低了脓毒症患者的病死率；这三项大型研究其本身也存在着问题，并不能完全否定EGDT；我们正确地理解EGDT，在EGDT理念的基础上对其监测进行更新，才更有利益感染性休克患者的治疗。EGDT不应被抛弃，而应该进一步发展和更新。