为实现监测指导下的危重症个体化营养治疗的理想目标，中华医学会重症医学分会（CSCCM）组织专家制订了针对中国成人重症监护病房（ICU）患者营养评估与监测的临床实践指南。指南构成与编写由重症领域专家及循证指南方法学专家共同完成，经过临床问题收集与遴选，证据检索与系统评价，形成推荐意见并通过重症医学、临床营养学等多学科专家讨论，审阅，达成共识。最终形成基于当前可得证据的18条临床问题的推荐意见，主要涉及营养风险筛查与评估、肠内营养不耐受评估与判断、营养治疗中代谢与营养监测、营养供给相关的器官功能评价几个方面。按照PICO原则对每个问题逐一进行解构。此外，对于未达成共识但可能具有临床意义及进一步研究价值的4个问题进行了诠释。计划在3～5年内按照国际指南更新方法（CheckUp）对本指南的推荐意见进行更新。

东南大学附属中大医院的孙骎主治医师为我们讲述了通过以自主呼吸驱动监测为目标导向镇痛镇静方案成功治愈军团菌重症肺炎合并呼吸衰竭患者的病例。

首先，从临床的角度来看，该病例资料完整，患者的一般信息、病史、体格检查、实验室指标、影像学、呼吸支持的参数、治疗方案等均有详细阐述和归纳汇总，体现了一名ICU医生扎实的临床功底和对患者细致入微的观察；当遇到患者各项感染指标均有好转，但氧合指数持续下降、影像学也有加重的这一病情变化时，既有深度的思考和分析，也有实际的方案调整，并且取得了既定的目标，生动阐释了重症医学中基于患者病理生理变化来做临床决策的思维过程，可以作为临床教学的生动案例。

其次，从学术的角度来看，有一定的创新性，基于患者呼吸驱动为目标的呼吸支持方式在有创机械通气的患者中讨论更多，在高流量/无创呼吸机支持的患者中如何监测目前仍然是难点，该病例通过无创机械通气状态下对呼吸驱动指标（包括P0.1、△POCC、Pmus、PLdyn）的监测来指导从无创到有创，从浅镇痛镇静到深镇痛镇静的过程，有理有据，引人入胜。美中不足的是缺少一个患者呼吸驱动很强的视频，相信该患者在气管插管的那一刻（VT约16 ml/kg PBM），已是极度的呼吸困难。

最后，从病例演讲的角度，以“海面下的冰山”来开场，与后面患者的一些“看不见”的监测指标相呼应，有相得益彰的效果。整个病例围绕以呼吸驱动监测目标为导向的镇痛镇静策略，重点突出，逻辑严密。

总之，这是一个经典的重症肺炎导致严重呼吸衰竭的病例，在目标抗感染治疗过程中患者的呼吸功能仍然有可能因为我们呼吸支持手段并没有做最大优化而出现自主呼吸驱动过强的肺损伤，提示我们要把这类患者的自主呼吸驱动的监测更加提前，同时这些指标监测的准确性以及密集性都是我们值得探讨的问题和未来研究的方向。

危重患者的救治除了原发病的治疗之外镇痛镇静、营养支持、康复锻炼等也是非常重要的辅助治疗措施。其中镇痛镇静治疗尤其关键，早期镇痛镇静治疗的目的主要是降低患者氧耗、保证患者安全、利于医护人员的各项有创操作，所以，初始治疗阶段就要根据患者病情制定好镇痛镇静目的、深度、疗程，并根据治疗计划及患者脏器功能情况选择恰当的镇痛镇静药物。

丙泊酚是临床常用的镇静药物，并被诸多的临床指南所推荐。丙泊酚具备起效快、代谢快及良好的量效关系，并有肝外代谢途径，兼具安全性及有效性，而2%的丙泊酚更是减少了诱发脂代谢异常的不良反应。

本病例早期联合用药，适度深镇静，并根据病情及时调整方案，采用丙泊酚镇静治疗，并辅以多学科联合，使得危重患者最终成功脱离机械通气。

软性支气管镜自20世纪60年代在临床应用以来，其迅速成为诊断和治疗气道和肺实质疾病至关重要的方法，并在支气管镜检查室和ICU得以广泛应用。2009年，一次性软性支气管镜（single-use flexible bronchoscopes，SUFB）开始应用于困难气道气管插管。10余年来，SUFB的图像质量、可操作性及功能不断改进，与可重复使用软性支气管镜（reusable flexible bronchoscopes，RFB）相比，其性能和成本均达到可接受的水平，并极大地减少了支气管镜检查相关的交叉感染，显著提高了患者的安全性，且便于携带、易于获取，在紧急情况下可立即使用，使用后不需再处理，降低了清洁和存储成本。SUFB已经在ICU、手术室、支气管镜室等环境中不断应用，尤其在新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）大流行初期，考虑到使用RFB存在病毒传播风险，SUFB受到重视，包括美国支气管病学和介入肺病学会（American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology，AABIP）、西班牙肺病学和胸外科学会（Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery，SEPAR）和阿根廷支气管病学会（Argentine Society of Bronchchiopathy，AABE）等均推荐SUFB在已知或疑似感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的患者中使用。

镇痛镇静是重症尤其是复杂ICU患者管理中不可或缺的非常重要的治疗管理手段。本视频中讲者田主任通过对1例“急性心梗伴乳头肌断裂、重度二尖瓣关闭不全、心原性休克、急性肾损伤”诊疗过程的全面介绍，进一步阐述了镇痛镇静在该患者管理过程中发挥的积极作用。视频中提供了患者经历了急诊、杂交手术室、ICU等学科，采取了多种治疗手段，包括呼吸机支持、静脉动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）、冠脉造影、冠脉搭桥手术等等复杂过程，这其中，讲者团队将镇痛镇静管理贯彻始终，依据国内外指南，根据不同病情、不同阶段，使用不同的镇痛镇静药物，积极发挥各自的疗效，尽量避免不良反应的出现，因为该患者病情非常脆弱，经不起更多的打击。讲者条分缕析地介绍了该患者使用的镇痛镇静药物及其使用指征，尤其是针对ECMO支持的特殊患者的镇痛镇静管理特点的介绍，合情合理，颇有启发意义。

血管活性药物是脓毒症休克的治疗基石。近年来，联合应用不同升压机制的非儿茶酚胺类药物成为脓毒症休克的研究热点，以期减少大剂量、长时程使用去甲肾上腺素（NE）相关的不良反应。然而，升压素类、血管紧张素（AT）Ⅱ价格昂贵，且大多未在国内上市；糖皮质激素联合代谢疗法由于廉价且易获得，备受瞩目，但研究结论存在争议；最新的多中心研究表明大剂量维生素C与脓毒症休克患者的死亡风险增加有关。不同于上述血管活性药物通过激活升压信号通路发挥作用，亚甲蓝的升压机制是抑制一氧化氮（NO）介导的扩血管作用。在小样本临床研究中，亚甲蓝作为顽固性休克患者的“魔法锦囊”，可以显著升高血压，甚至逆转患者的临床结局。亚甲蓝费用低廉，各基层医院均可获得，具有良好的应用前景。本文概述非儿茶酚胺类升压药物在脓毒症休克中的应用现状，并着重介绍亚甲蓝升压的作用机制、循证证据及前景展望，以期促进升压药物，尤其是亚甲蓝的合理使用。

近年来中国重症医学临床研究进展不少，体现在各个不同的系统及研究领域。其中最受瞩目的新型冠状病毒肺炎研究非常多，有研究认为病毒载量和演变与病情轻重相关，发病机制与免疫失调相关，严重时甚至可能损伤心肌。目前呼吸治疗取得一定的成效，但仍需进一步的临床试验验证。此外，脓毒症仍然是造成社会疾病负担较重的疾病之一，对免疫抑制中性粒细胞的研究成果或可成为新的治疗靶点，对异质性大的患者进行分级管理有助于调整液体复苏策略。除了常规的临床研究方法，近年兴起的人工智能机器学习应用于急性呼吸窘迫综合征的表型分析具有良好的适配性。未来，精准治疗的个体化诊治原则将成为重症医学日常工作的重要指导。本文综述2020年至2022年来中国重症医学临床研究的进展，旨在为未来进一步的研究提供理论支持。

重症患者的镇痛镇静已经成为重症患者基础治疗的一部分。该患者诊断明确：肠粘连、较窄性肠梗阻术后；感染性休克、重度ARDS。早期患者主要表现为明显呼吸窘迫（呼吸驱动）和氧合障碍，此时短时间采用了瑞芬太尼镇痛基础上联合丙泊酚和咪达唑仑深镇静后病情一度好转，治疗过程中病情出现反复，出现脓毒性心肌病、心源性休克。考虑到呼吸驱动仍然很明显，继续深镇静基础上联合肌肉松弛剂苯磺酸顺式阿曲库铵并给予脱水和强心治疗后病情逐渐趋于稳定。

治疗后期患者出现获得性肌无力、咳嗽反射差、脱机困难问题，此时镇静策略进行了进一步调整：右美托嘧啶+丙泊酚联合布托菲诺，维持浅镇静，RASS评分-2~0。同时又采取了气管切开和早期运动等措施，最终患者得以成功救治。

应该讲，这是1例ICU非常经典的感染性休克合并严重ARDS典型病例，体现了ICU的救治能力和水平。

脓毒症休克危及生命，去甲肾上腺素为脓毒症休克治疗的一线血管活性药物，大剂量应用和病死率增加相关。2016年拯救脓毒症运动（SSC）指南建议必要时联合其他药物以降低其剂量，2021年SSC指南进一步建议应早期联合血管升压素等。亚甲蓝能增加平均动脉压（MAP）和全身血管阻力（SVR），减少儿茶酚胺类血管活性药物的剂量，可以降低病死率，缩短ICU时间和住院时间。亚甲蓝国内价格低廉，无严重不良反应，可能是临床的一个重要选择，但需要高水平研究进一步确定并提高其在联合用药中的地位。本文在现有文献报告的基础上，总结亚甲蓝治疗脓毒症休克的时机、剂量、给药方式，以期为临床治疗提供参考。

点评专家

目标导向、动态监测、精准调控既是重症管理的理念，也是镇痛镇静治疗的指导方针。本例VV-ECMO患者，根据病情的不同阶段，设置目标导向的镇痛镇静策略，克服了ICU获得性肌无力和谵妄等多重困难，最终成功救治患者。针对ICU获得性肌无力进行了肌肉活检值得肯定，另外对ECMO运行期间丙泊酚持续使用亦值得商榷。

镇痛镇静已经成为ICU危重患者的基本治疗措施之一，其目的在于：消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助改善患者睡眠，减少患者对其在治疗期间病痛的记忆；减轻患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。

此病例诊断明确，原发病治疗及时有效，并辅以镇痛镇静，降低患者氧耗，减少应激和炎性反应，进而保护患者呼吸、循环、神经、免疫等系统，预防器官功能进一步恶化，并在保证医疗安全的前提下缓解疼痛、保证睡眠且促使患者顺利接受各种监测和治疗，从而改善患者的生存质量和预后。

这是一个比较复杂的病例，也是很典型的重症案例。患者既往有长时间口服糖皮质激素史，本次因新型冠状病毒合并曲霉菌感染，合并ARDS转入ICU，早期短暂使用经鼻高流量吸氧，后转为气管插管。治疗的主要两大部分包括抗感染方案的制定和调整以及镇痛镇静治疗。抗感染部分，通过mNGS检测，迅速得到病原学依据，凸显了快速病原学检测对重症患者的价值，抗曲霉菌方案遵循指南推荐加上对患者的个性化评估，启用和调整很合理。镇痛镇静方面，早期使用对自主呼吸影响较小的布托菲诺和右美托咪定，插管后为缓解呼吸窘迫、控制肺驱动压，改为瑞芬太尼、丙泊酚和咪达唑仑进行深度的镇痛镇静，最后病情好转再次切换成布托菲诺单用，到最终成功拔管，显示了主管医师对相关理论的精准掌握和药物的熟练运用。

新冠感染容易合并曲霉菌感染，该患者的免疫抑制状态更增加了这两种感染的风险，该例患者救治成功，完美体现了重症医学的魅力所在。

此内容描述了一例重症肺炎并伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的年轻患者的治疗过程，以及镇痛镇静措施的实施情况。病例资料详尽，涵盖了患者的一般信息、病史、体格检查、实验室指标、影像学结果、呼吸支持参数和治疗方案，充分体现了ICU医生扎实的临床技能和对患者的细致观察。在治疗ARDS的过程中，医生结合现行指南和患者的实际情况，进行了对呼吸机、俯卧位、体外膜肺氧合（ECMO）等支持措施的思考与调整，展示了基于病理生理学的临床决策过程，并最终达到了预期的治疗效果。这个病例提供了生动的临床教学案例。

病例中提到，患者反复出现多部位的多重耐药菌感染，这是一个值得反思的问题。虽然通过多种策略解决了感染问题，但对于一个原发病为病毒性肺炎的患者，为什么在病情进展中出现这么多后续感染？哪些感染是可以避免的，哪些是不可避免的，这些问题都值得进一步研究和思考。

在镇痛镇静方面，病例进行了详尽的分析和思考，强调了逻辑严密性，并根据患者的病情需求综合考虑了呼吸驱动、戒断反应和肾功能亢进等多个方面的问题。通过监测指标的结合，医生为患者制定了个性化的镇痛镇静治疗方案，效果显著。在着眼于患者长期预后和康复的同时，病例还提到避免过度镇静、避免戒断综合征，以及防止依赖和耐受等关键问题，为临床实践提供了有价值的参考。

脓毒症是一个重大的全球健康问题，病死率高。液体复苏治疗是脓毒症早期紧急治疗中的重要一环，及时有效的液体复苏可显著降低患者的病死率。近年来，随着对脓毒症发生机制认知的进一步深化和循证医学证据的不断增加，脓毒症液体复苏治疗的方法和策略也随之更新。本文对脓毒症液体复苏治疗策略的进展进行综述，以期更新对脓毒症液体复苏的认识。